7例甲状旁腺功能亢进患者围手术期护理

高莉敏,程孝惠

(苏州大学附属第二人民医院普外科,江苏苏州,215004)

甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素而引起的钙磷代谢失常,称为甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢,PHPT)。我国各地报告总数不超过千例[1]。本院普外科2006～2010年共收治7例原发性甲状旁腺功能亢进的病例,经手术治疗和针对性护理后顺利出院,现将围手术期护理的体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共7例,其中男性2例,女性5例。年龄25～60岁,平均(46.86±11.52)岁。临床症状包括发生乏力,骨痛5例(疼痛部位有胸骨、锁骨、大腿和上臀,其中曾有病理性骨折2例);发现颈部肿块1例;发现泌尿系结石1例。本组病例术中病理诊断均为甲状旁腺腺瘤,其中6例患者在全麻下行甲状旁腺腺瘤切除术,1例行甲状旁腺次全切除术。

1.2 实验室检查

血钙2.3～4.14mmol/L(正常值为2.0～2.7 mmol/L),平均(3.15±0.63)mmol/L。血清甲状旁腺素(PTH)62.3～2 500 pg/mL(正常值为12～65 pg/mL),平均(920.88±858.4 7)pg/mL。

1.3 结果

手术后2例患者出现轻微手足抽搐,四肢麻木,经补钙治疗后好转;1例患者术后血PTH高于正常,转内分泌科继续治疗。其余均无并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:患者病程较长,加上长期误诊,症状得不到缓解,故情绪低落,、悲观,对手术没有信心。本组1例男性患者因长期患病得不到根治,出现抑郁强迫症。所以护理人员要多关心患者,耐心倾听患者的主诉,尽可能满足患者的要求。对于床位护士,要与患者建立良好的护患关系,得到患者的信任,向患者讲解疾病的病因、症状及治疗方法、预后情况,介绍国内外手术成功的病例,使患者能解除思想顾虑,调整情绪状态,积极配合治疗与护理。

体位训练:体位练习是甲状腺手术前重要的护理内容,但随着手术方法和麻醉方法的改进,医护人员对体位训练的重视程度逐渐减轻。有研究表明,提前进行正确的体位练习一方面可以防止患者术中长时间颈后伸引起的颈部骨折,另一方面也可以减少术后头颈部疼痛、恶心等不适为主要症状的体位综合症。所以护理人员不应忽视体位训练的重要性。体位练习的具体方法为:将病床放平,患者仰卧,将一枕头或垫子放在患者的肩下,使颈部过伸。先进行颈部放松运动(前后左右转动)2 min,之后颈部过伸体位10 min,休息、按摩5 min,再颈部过伸20 min,休息、按摩5 min。每次时间以患者耐受为宜,逐渐延长至手术持续时间[2]。

饮食护理:甲旁亢患者以高血钙、低血磷为主要症状。在饮食方面应该指导患者选择低钙饮食,如西红柿、韭菜、瘦肉、萝卜等。忌食含钙高的食物,如牛奶、紫菜、虾皮、豆制品等。对钙的摄入低于150 mg/d[3],同时指导患者多饮水大于2 000 mL/d,以防止肾结石、便秘。由于PTH对肠道也有间接作用,故常可以使患者出现便秘、恶心、呕吐等消化道症状。应该指导患者多食新鲜蔬果,多饮水,指导患者每日清晨饮1杯温盐水,三餐后顺时针按摩腹部,3～5 min/次,以保持大便通畅。患者若3～5 d没有大便,应及时汇报医生,遵医嘱予口服缓泻剂或予灌肠。

骨病护理:由于PTH对破骨细胞有脱钙作用,当PTH分泌增多可引起骨质疏松、病理性骨折[4]。对于曾有病理性骨折,行动不便的患者,要限制其活动,嘱卧床休息。同时加强生活护理和皮肤护理,在护理过程中,动作要轻柔,帮助患者翻身、更换床单时要避免拖、拉、拽等大幅度动作,外出检查时应使用平车或轮椅接送。对于患者骨痛的部位及原来骨折的部位要注意保护,必要时使用固定支具。如骨痛加重时,因及时汇报医生,并请骨科协助处理。对于无明显骨损坏的患者在日常活动中动作要缓慢,穿防滑鞋,避免跌倒、摔伤、负重、剧烈活动,同时注意消除病区内不安全的环境因素,如地面湿滑,障碍物多,防止意外骨折。本组有5例患者出现不同程度和不同部位的骨痛,经上述处理后骨痛症状有所减轻,未出现意外骨折。

甲状旁腺危象的观察和护理:甲状旁腺危象是指甲状旁腺激素分泌过多引起的高血钙、低血磷、骨质损害及肾结石等综合症。当患者血钙>4.0 mmol/L,同时出现恶心、呕吐、多尿、失水等高钙血症症状,提示出现了甲状旁腺危象,应立即与急救措施[5]。遵医嘱予心电监护、吸氧,大量静脉补液,使用磷酸钙、速尿、降钙素等降低血钙,并积极术前准备,等待病情平稳,予急诊手术。本组患者均未出现甲状旁腺危象。

2.2 术后护理

一般护理:术后待患者生命体征平稳后协助取低半卧位,妥善固定颈部引流管,保持引流通畅。予吸氧、监测生命体征、观察伤口情况,床边备气切包。一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常。所以术后需卧床3 d,限制活动量,防止出现病理性骨折[6]。在变换体位时注意保护颈部,可用双手放于颈后支撑头部的重量。饮食方面,可进温凉流质,鼓励多饮水,多做吞咽动作。若无不适,逐渐过渡到半流质及软食。饮食应以易消化为主,少量慢咽,避免牵拉颈部肌肉引起切口疼痛。注意选用高蛋白高钙低磷饮食,如牛奶、豆制品、紫菜等,辅以含维生素C丰富的樱桃、橘子、青花菜等以促进钙的吸收,避免菠菜、茶等影响钙吸收的食物。同时指导患者选择含磷低的食物,如冬瓜、排骨等[7]。术后1～2 d,引流液量逐渐减少的情况下可考虑拔除颈部引流管。

并发症的观察及护理:甲状旁腺术后主要的并发症有呼吸困难,神经损伤,低钙抽搐和肺部感染等。①呼吸困难和窒息:多发生在术后48 h内,如不及时发现和处理,则可危及生命。常见原因有出血及血肿压迫、喉头水肿、双侧喉返神经损伤。术后应予吸氧、监测生命体征、床边备气切包、吸引器等。指导患者不要剧烈咳嗽、大声说话,同时保持颈部引流通畅。观察患者呼吸情况、伤口情况,注意患者有无颈部疼痛、肿胀。若患者出现呼吸困难、坐立不安、口唇青紫等窒息症状,应立即予气管插管,插管失败后再作气管切开。若伤口皮肤出现淤斑者,则应床边拆开切口,清除血肿。②低钙抽搐:为甲状旁腺术后较常见的并发症。因术后切除病变的腺体,使体内甲状旁腺素下降或由于骨骼大量再吸收钙,致使神经肌肉兴奋性增高,出现手足麻木及抽搐。严重时可出现喉支气管痉挛发生窒息,多发生在术后1～3 d[8]。术后应持续补钙,每日监测血PTH及血钙值,直至正常。若患者血钙<2.0 mmol/L,出现面部口唇麻木、手足抽搐,应立即汇报医生,遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙。经静脉使用钙剂时应注意要稀释,静脉注射10 min,并防止外渗。同时注意监测患者的心率,防止心律失常。当患者出现腕足痉挛时要注意安全,保持功能位,床栏保护,预防坠床。当抽搐频繁时,要保持呼吸道通畅,防止喉痉挛及窒息。本组有2例患者在术后第1～3 d出现手足麻木,予10%葡萄糖酸钙治疗后症状缓解,其余并发症均无出现。

出院指导:患者出院后应每日活动颈部,可作点头、仰头、伸展和左右旋转颈部,做颈部全关节运动(屈、过伸、侧方活动),防止疤痕收缩粘连。每月复查血PTH及血钙直至正常。根据血钙值补充钙剂,同时注意增加营养,高蛋白高钙低磷饮食,戒烟酒,防止影响钙的吸收。原有骨病的患者,复查时要行骨骼X线摄片,了解骨病的进展。骨病好转需要一段时间,轻者术后1～2年可恢复正常活动。恢复期间应适当进行功能锻炼,注意循序渐进,逐渐加大活动量,如感到疲劳或疼痛应减少活动量。重者和伴有骨关节畸形、骨囊肿的患者则不会很快恢复[9],需继续治疗。在治疗期间要防止摔倒、剧烈活动,以免引起意外骨折。原有泌尿系结石的患者,要多饮水,适当活动,根据结石大小进行治疗。

[1]朱 颉.原发性甲状旁腺功能亢进症治疗中的几个方面[J].临床外科杂志,2000,8(4):238.

[2]宁 宁,朱 红.外科护理新进展[M].北京:人民卫生出版社,2010:121.

[3]黄 炯,汪月忠.31例甲状旁腺腺瘤患者的围手术期护理[J].护理与康复,2009,8(2):125.

[4]黄 宏,孙海霞,陈宏志.原发性甲状旁腺功能亢进症的护理[J].海军医高专学报,1995,17(4):279.

[5]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[J].第6版.北京:人民卫生出版社,2000:823.

[6]曹秀英.甲状旁腺功能亢进术前术后的健康教育[J].包头医学院学报,2010,4:403.

[7]王玉凤,黄晓萍.1例假性甲状旁腺功能减退症患者的护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(8):81.

[8]伍淑文,王思琛.原发性甲状旁腺功能亢进并发症的防护[J].护理学杂志,2010,16(3):161.

[9]蔡伟耀,陈 曦,杨卫平,等.原发性甲旁亢手术治疗的长期疗效及预后分析[J].中国实用外科杂志,1998,18:144.