腹腔镜辅助胃癌D2根治术围手术期的护理

唐 华,徐亚香,蒋国庆

(1.江苏省扬州市红十字中心血站,江苏扬州,225000;2.扬州大学临床医学院微创外科,江苏扬州,225001)

随着腹腔镜技术的不断成熟发展,腹腔镜已经步向了外科的广大领域。近年来,腹腔镜胃癌D2根治技术在我国中大型医院正逐步广泛开展,并充分体现了腹腔镜手术创伤小、并发症少、恢复快的特点和优势[1-2]。本院对152例患者施行腹腔镜辅助胃癌D2根治术,护理效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月至2010年10月共完成选择性腹腔镜辅助胃癌D2根治术152例,年龄26～85岁,平均56.5岁。其中男性109例,女性43例;病变部位:贲门部39例,胃底部46例,胃体部20例,胃窦部47例,术前病理明确诊断胃癌,早期21例,进展期131例。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉,先取平卧位,两腿分开,术中根据需要,向左右倾斜变换体位。主刀者通常位于患者左侧,常规采用五孔法。先建立脐下观察孔,插入 10 mm Trocar,置入30°腹腔镜后,先后分别在左侧腋前线肋缘下2 cm处置入12 mm Trocar作为主操作孔,右腋前线肋缘下2 cm处置入5 mm Trocar和左右锁骨中线脐水平置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。常规探查腹腔及病灶,然后施行腹腔镜辅助下根治性近端胃大部切除术、根治性远端胃大部切除术及全胃根治术,辅助切口为上腹正中,长约5 cm。术毕,常规于胃的吻合口、食道的吻合口及十二指肠残断处放置引流管。

2 结 果

151例患者成功施行了腹腔镜辅助胃癌D2根治术,手术时间(213±53)min,术中出血(120±60)mL,术后住院(9.5±2.0)d。其中1例术中出血、中转开腹,吻合口出血1例,经保守治疗后治愈,术后十二指肠残端漏1例,再次手术后治愈。

3 护 理

3.1 术前护理

心理护理:由于腹腔镜胃癌D2根治术是近年来发展的新技术,患者及家属面对新鲜事物有所顾虑,所以术前充分的沟通和讲解非常必要。告之腹腔镜胃癌D2根治术是成熟的手术,具有创伤小、并发症少、恢复快的特点和优势,并结合痊愈患者的现身说法,让患者及家属增强信心、消除顾虑,以良好的心理状态迎接手术。

术前准备:①营养支持。胃癌患者普遍营养不良,术前如有贫血、低蛋白血症、体重明显降低及免疫功能减退者,以结晶氨基酸混合液为氮源,高渗葡萄糖注射液及脂肪乳为热源,再加适量胰岛素及电解质,根据情况决定是否输注浓缩红细胞等,纠正营养不良和贫血。②肺功能准备。腹腔镜手术由于要建立气腹,对患者肺功能提出了更高的要求,有吸烟习惯的,术前要提前戒烟,并指导患者进行呼吸功能的锻炼和有效的咳嗽。③胃肠道准备。术前1 d进流质饮食并口服蓖麻油30 mL。④皮肤准备。除了备皮外,重点是观察脐内有无污垢。如有,用酒精棉棒轻轻擦拭,如果不能去除,就用生理盐水浸泡后再用酒精棉棒去除之。

3.2 严密的心电监护

术后常规进行严密的心电监护,尤其是术后第1个24 h内,进行监测1次/h。通过心电监护显示的血压、脉搏、血氧饱和度和呼吸频率,可以动态地观察患者的血流动力学变化及心肺功能情况,为术后病情变化的诊断提供第一手证据。

3.3 胃管、鼻肠管的护理

随着快速康复外科观点的不断发展和应用,本科由早期常规放置胃管和鼻肠管到后来只放置鼻肠管。以往的护理观点认为,留置胃管对于胃癌手术是非常必要的,它不仅可以进行胃肠减压,还可以观察有无吻合口出血和预防吻合口漏。通常在手术后早期胃管引流液呈暗红色,后逐渐变为褐色、墨绿色,若在术后早期胃管引流出鲜血,则表明有上消化道出血,特别是吻合口出血,此时应准确记录引流量,并报告医师进行处理。留置胃管后,多数患者感觉咽喉部不适、疼痛,长期留置还可能导致咽喉部粘膜水肿等。有学者认为胃癌手术患者不必常规放置胃管,即使放置,也可以在术后早期拔除。本院在早期放置胃管时,术后3～4 d,如患者肛门已排气、胃肠减压引流量较少时,则可拔除胃管。一般在术后第2天,经鼻肠管以生理盐水250 mL鼻饲,如果患者无特殊不适,术后第3天进行肠内营养的鼻饲。

3.4 术后腹腔内出血的观察与护理

大多数术后出血发生在术后早期,通常需要结合心电监护提示的血流动力学变化和腹腔流管引流液的情况来判定。术后要及时向术者了解手术方式及腹腔引流管的放置情况,术后是否有活动性出血,在引流管通畅的情况下,可根据引流液的情况作出判断,如有无在活动时出血、引流液为鲜红血性、较浓,出血量>200 mL/h等,同时要严密监测血液动力学的改变。有活动性出血的情况下,首先表现为脉搏持续增快,当血循环出现失代偿时,表现血压下降。发现出血可疑的患者应急查血常规,了解血红蛋白及红细胞压积的动态变化。在有明确大出血或保守无效的情况下,应果断手术。

3.5 吻合口漏、十二指肠残端漏的观察与护理

对于是否存在吻合口漏、十二指肠残端漏,患者术后腹部症状、体征、引流管引流液情况、腹部B超、体温和血常规的观察尤为重要。如有漏,患者腹部会出现疼痛,尤其是上腹部,并有腹膜炎体征:腹部压痛明显、板状腹、伴反跳痛、肠鸣音减弱甚至消失。且大多数患者术后早期会出现逐渐严重的腹胀,表现为肠梗阻,时间上较术后粘连性肠梗阻出现得要早。老年人患者有腹膜炎时,肌卫、反跳痛有时反应迟钝、弱,有时甚至体温升高不明显。这时不能放松警惕,重点要放在血常规的白细胞、中性粒细胞的变化,特别是引流管引流液的情况上,可结合腹部B超了解腹腔积液的位置及量,评估漏可能的位置。引流管是护理人员的一双眼睛,存在漏时,引流液应为浑浊的,或为肠液样,或为胆汁样。术后吻合口漏、十二指肠残端漏的早期发现很重要,特别是对老年人,它可能危及到他们生命。

处理方法:①如果吻合口漏、十二指肠残端漏的症状和体征是局部的,可选用较细的吸痰管置入原先的引流管内,自制成双套管冲洗。②如果炎症波及整个腹腔应考虑及时手术。

3.6 疼痛的护理

该类手术一般腹部切口较开腹手术要小得多,创伤小,术后疼痛较开腹手术明显减轻。对于中青年人,术后通常不鼓励使用止痛药物。除非患者耐受性差,对疼痛较为敏感。对于老年人,可放宽使用止痛药物的指征,因为老年人往往肺功能差,发生肺部并发症的风险较高,术后的切口疼痛会影响患者的呼吸幅度,同时因惧怕咳嗽,易导致肺部痰液的坠积,从而使潮气量和功能残气量减少,引起肺不张和肺部感染[3]。

[1]成 竹.腹腔镜胃手术[J].中华胃肠外科杂志,2002,2(2):90.

[2]陈 凛.腹腔镜在胃癌手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2007,7(10):170.

[3]王黎滨.腹腔镜结直肠癌根治联合胆囊切除术后呼吸道的护理[J].护士进修杂志,2010,25(1):94.