1例合并多发伤的弥漫性轴索损伤患者的护理

张月红,陈玉玲,徐 玲

(南京军区南京总医院神经外科,江苏南京,210002)

脑弥漫性轴索损伤(DAI)是头部在特殊的外力机制作用下,脑内发生的以神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化[1]。DAI患者伤后病情危重、昏迷时间长、缺乏有效的治疗措施、伤残率和病死率高。随着社会的进步,交通工具不断更新,交通意外的发生率也在不断升高,这其中DAI的患者也在不断增多,而这类患者大多有多发伤,病情较重,给疾病的治疗带来了更大的困难。本科收治了1例合并有多发伤的弥漫性轴索损伤患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男,47岁,在车祸中至头、胸部外伤,当即昏迷,急诊送当地医院,查体示昏迷,血压下降,瞳孔缩小(直径2 mm),对光反应消失,查头颅CT未见明显出血灶,胸腹CT示双侧胸腔大量血胸,肋骨骨折,背部大面积挫伤灶,急诊行剖胸探查术,术中见右侧膈肌破裂,肝脏膈面撕裂,肺裂伤,清除血液2 400～2 500 mL,行右侧膈疝修补术,肝脏修补术,肺修补术,放置胸腔闭式引流管并行气管切开术。术后30 min发现患者出现双瞳孔散大,对光反应消失,给予对症处理后复查CT示基底节区及双侧脑室顶后部散在小出血灶,胸部CT示双侧胸腔积液,背部大片皮肤挫伤灶破溃加重,持续高热。初步诊断为弥漫性轴索损伤、双侧胸腔积液、膈肌、肝脏、肺修补术后。

入院后给予抗感染、止血、补液、脱水、营养神经、亚低温治疗、雾化吸入、肠内营养支持等治疗,并行胸部切口、背部挫伤灶分泌物及痰液的细菌培养加药敏试验,同时注意电解质的变化和血糖的控制。经过1个月的治疗患者病情平稳症状好转。3个月后复查CT无明显异常,意识较前有所恢复,格拉斯哥(GCS)评分为12分,血糖正常,皮肤完整。

2 护 理

2.1 病情观察

定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,如血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢,多提示颅内压增高。该患者有胸部外伤,若出现进行性呼吸困难,呼吸增快,一般吸氧方法不能纠正,在排除慢性肺部疾病和左心衰竭的情况下应考虑可能并发创伤性呼吸窘迫综合征[2]。该患者曾行肝脏、肺的修补术如早期出现血压下降、呼吸增快、脉搏细弱,也可有手术脏器出血的可能。该患者昏迷时间长,通过GCS昏迷指数计分法,定时观察,反复对比来判断和评估患者的意识状况。瞳孔的观察在于及时发现脑疝的发生,注意瞳孔是否等大,对光反应,同时观察是否伴有生命体征及意识的变化。

2.2 体位护理

DAI初期患者有不同程度的脑水肿,给予抬高床头15°～30°,因患者行气管切开术,将枕头稍往肩下,以保持呼吸道通畅。该患者曾行肺部手术并放置胸腔闭式引流,因此,翻身时都给予健侧或平卧位。

2.3 亚低温治疗的护理

亚低温治疗能够降低脑耗氧量,维持正常脑血流和细胞能量代谢,减少乳酸蓄积,不但能减少颅脑创伤后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,及时应用冬眠低温疗法已成为目前治疗DAI的临床首选的治疗方案[3]。①在治疗过程中严密观察循环系统功能,若亚低温治疗有效,患者表现为微循环改善,肢端温暖、面色红润、血压正常、脉搏有力[4]。心率偏慢低于60次/min,患者出现面色苍白、血压下降、肢端发绀,说明微循环障碍,冬眠过深或体温过低,应立即停用冬眠药物并给予保暖。该患者在使用冬眠2 h后出现寒战、躁动等现象,考虑冬眠不够,立即调整用药量,效果佳。②治疗过程中定时观察机器工作情况,管道是否扭曲,肛温传感器是否有脱落,冰毯是否在工作状态。③冰毯放在身下时,以整个背部为佳,但其上应覆盖一层中单,避免直接接触皮肤,防冻伤。为防止患者背部挫伤灶的愈合,在冰毯上覆盖一层尿垫。尿垫较柔软、不易渗水、薄而不会影响降温效果。④该患者治疗15 d后采取自然复温法复温,即停止亚低温治疗后使患者每4 h复温1℃,在12 h以上恢复至37℃,复温的目标为中心体温不超过37℃。先将冰毯设置为36～37℃,让体温自然恢复,逐渐减少至停用冬眠药物,避免突然停用,以防出现脑水肿和细菌活性突增而发生重度感染。

2.4 血糖的监测及护理

重型颅脑损伤(GCS评分≤8分)患者伤后24 h内55.4%～77.64%都有血糖升高现象,其病死率为48.53%[5]。血糖的升高会加重脑损害,并影响中枢神经功能的恢复。该患者也出现了空腹血糖高至18 mmol/L,给予胰岛素50 U加入50 mL生理盐水中持续静脉泵入,在此过程中应注意以下几点:①动态血糖监测。该患者GCS评分为5分,<8分,在静脉应用胰岛素初期每2 h监测末梢血糖1次,并根据血糖及时调整胰岛素用量,如病情及血糖变化快且不稳定时每30～60 min监测1次,待病情好转,血糖稳定后改为每8～12 h监测1次,直到最后停用胰岛素且清晨空腹静脉血糖连续2次正常。②及时发现胰岛素处理的不良反应。胰岛素治疗过程中密切观察患者的生命体征,应警惕高渗性昏迷的发生或低血糖的可能。如治疗过程中,发现患者多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况,首先考虑低血糖,应立即停用胰岛素,纠正低血糖。该患者在治疗过程中未出现此现象。③饮食护理。胰岛素治疗过程中饮食的配合是必须的。因DAI患者机体处于高分解代谢状态下,在控制总热量的前提下给予足够的营养,以降低血糖,尽量减少胰岛素的用量。该患者早期血糖波动较大,给予瑞代1 000 mL持续24 h维持,后期血糖基本稳定,请营养科制作富含维生素的低糖流质饮食。

2.5 气道护理

将该患者安置在单独的监护房间,并加强房间的空气消毒及地面消毒液擦拭。给予2次/d的气管切开处护理,保持气管切口处周围皮肤清洁、干燥,切口纱布若有污染及时更换。及时处理气管内分泌物和残留的呕吐物,不定时给予翻身、叩背以利痰液排出。该患者合并多发伤,应排除前颅凹骨折,否则不可从鼻腔吸痰。密切掌握吸痰指征,因为不必要的刺激反而使气道分泌物增多,若患者有咳嗽、肺部听诊有痰鸣音、脉氧下降,则需吸痰[6]。注意观察痰液的性质、颜色和粘稠度,并及时行痰液的细菌培养,根据培养结果调整治疗方案。该患者痰液培养早期有金黄色葡萄球菌感染,后来复查有肺炎克雷伯菌感染,据此及时调整了抗生素治疗,肺部感染很快得到了控制。

2.6 胸腔闭式引流管的护理

保持管道的密闭和无菌:该患者在更换管道和外出检查时,均采取无齿钳双向夹管,以防空气进入,若为有齿钳必须用纱布包裹,以防夹破引流管。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥,一旦渗湿及时更换,并严格无菌操作。该患者胸壁引流口处有脓性分泌物,给予了分泌物细菌培养,并给予对症处理,效果佳。

保持引流管通畅:随时检查引流管有无打折、扭曲、受压、阻塞、脱出等原因造成的引流不畅;术后早期采取每30～60 min挤捏管道1次,以避免血块堵塞胸管。

观察和记录:观察引流液的颜色、性质及量,并准确记录,如有异常及时通知医生处理,该患者未出现引流液的异常。

意外处理:该患者早期躁动出现1次脱管,立即通知医生并用手捏紧皮肤,消毒后给予凡士林纱布封闭伤口,协助医生进一步处理,未发生严重后果。如出现水封瓶破裂,立即用血管钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。如水封瓶内水突然减少,要查找原因,是否瓶裂、漏或接错管道。

2.7 皮肤的护理

该患者背部皮肤大面积挫伤灶有结痂、化脓、溃疡,胸壁引流口处皮肤也有化脓现象,对两处分泌物做了细菌培养,发现有肺炎克雷伯菌的感染。根据培养结果,首先,去除背部黑痂及溃烂的皮肤,清除胸壁引流口脓液,然后,给予庆大霉素40万U加入生理盐水500 mL中局部湿敷,3次/d[7]。同时配合静脉用药,每日换药,翻身时避免压迫伤口。出院时患者皮肤溃疡愈合,无渗出。

2.8 健康教育

该患者病情重,病程长,生活无法自理需要家属长期照顾,所以对患者家属的健康教育非常重要。①本科此类病例较多,经康复治疗后恢复很好。通过病例的介绍,家属对患者的恢复树立起信心。②给患者听一些轻松、明快的音乐,加强肢体功能锻炼并教会家属正确的功能锻炼的方法。③给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮食以增加机体抵抗力,促进愈合,有利于功能恢复,并教会家属鼻饲的方法。④避免感冒,室内经常通风换气,保持空气新鲜,注意个人卫生。⑤告知家属加强翻身,动作轻柔,避免压疮的发生,并指导其正确的翻身方法。

[1]王汉东,段国升,谭启富,等.弥漫性轴索损伤早期超微结构改变[J].中华神经外科杂志,2000,16:41.

[2]张 丽,文 卉.创伤后呼吸窘迫综合征的防治和护理[J].护士进修杂志,2002,7(1):25.

[3]崔永胜.脑弥漫性轴索损伤临床特点及治疗分析[J].河北医药,2010,32(2):142-143.

[4]王 军,常 红.亚低温治疗重型颅脑损伤的新进展及监护[J].中国实用护理杂志,2004,20(10):51.

[5]漆 建.重型颅脑损伤后高血糖与预后的关系[J].中华神经医学杂志,2003,2(1):25.

[6]吕淑华.气道管理的护理[J].实用护理杂志,2001,17(2):38.

[7]许宗严,李 频,邱莉霞.肺炎克雷伯杆菌致皮肤感染 1例[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(5):310.