下肢深静脉血栓形成导管溶栓的术后护理

王 洁,黄庆红

(苏州大学附属第二医院血管外科,江苏苏州,215004)

急性下肢深静脉血栓(DVT)治疗护理不当可导致致命性的肺动脉栓塞或血栓后综合征[1]。本院于2009年11月至2010年2月对37例急性下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器置入并经小隐静脉置管溶栓治疗,取得了良好的疗效,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组共 37例,其中男 13例,女 24例;年龄18～81岁,平均(65±12)岁;病变位于左下肢29例,右下肢8例,累及下腔静脉4例;病程 12 h～10 d,平均(110±70)h;临床表现为不同程度的下肢肿胀,疼痛及浅静脉曲张等,均行深静脉造影明确诊断。其中中央型14例,周围型7例,混合型16例。

经健侧股静脉造影,如发现血栓累及下腔静脉或双髂静脉则改由右侧颈内静脉穿刺置管,评估下腔静脉直径和左右肾静脉开口部位,然后在肾静脉开口以下段下腔静脉置入滤器,本组37例中,患者35例置入永久性滤器,2例置入可回收性滤器,然后经小隐静脉置入4FUnifuse溶栓导管,持续匀速泵入尿激酶,24 h总量50万U,导管溶栓同时予低分子肝素5 000 U皮下注射2次/d,溶栓后每日复查凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及国际标准化比值(INR)以调整尿激酶剂量,每48 h深静脉造影复查。若血栓已被完全或大部溶解但存在髂静脉严重狭窄,再行经股静脉球囊扩张和内置支架术。尿激酶平均应用(6±1)d,总剂量为100～350万U,平均(150±80)万U,溶栓后口服华法林抗凝6个月以上,要求国际标准化比值(INR)维持在2.0～2.5。

1.3 结果

37例患者中34例经小隐静脉置管成功,成功率91.9%,3例患者术中导管无法进入静脉改由对侧股静脉穿刺行患肢髂股静脉逆行置管溶栓,27例患肢肿胀基本消退,患肢与健侧肢体膝上10 cm与膝下10 cm周径差<2 cm,1例患者无效。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:患肢深静脉血栓形成导致下肢静脉回流障碍,多引起患肢明显肿胀疼痛,患者常担心愈后效果,术前对患者及家属详细解释疾病的基本病理和转归过程,重点介绍导管溶栓手术的微创特点并列举成功案例,让患者及家属对手术有初步了解,使患者主动配合手术。

术前准备:绝对卧床休息[2],查常规心电图,胸片,检查血常规 、肝肾功能 、PT 、APTT 、纤维蛋白原等。术前还需常规行患肢深静脉顺行造影以明确诊断并判断血栓新鲜程度。

2.2 术后护理

患肢护理:术后患肢弹力绷带包扎,抬高于心脏水平20～30 cm,健侧肢体因经股静脉置管,放置下腔静脉滤器需髋关节制动24 h,观察肢体肿胀情况、皮温、皮色、足背动脉搏动情况,术后24 h鼓励患者床上自主活动,做足背伸屈运动,术后5～7 d拔除溶栓导管后,鼓励患者下床活动,起床活动时患肢穿着弹力袜[3]。

下腔静脉滤器置入的护理:下腔静脉滤器置入是预防急性 DVT并发肺动脉栓塞的必要手段,可使肺动脉栓塞的几率明显降低[4],术后需观察患者心率变化,告知患者卧床休息5～7 d,以及早发现并防止滤器脱入心脏这一严重并发症,并观察患者有无血压降低,腰背部疼痛等下腔静脉损伤症状。

导管溶栓的护理:溶栓导管是在造影下通过静脉插入血栓中间,并用药物(尿激酶)进行接触性溶栓而达到治疗的目的。一般需保留导管5～7 d,故防止导管脱出尤其重要,应妥善固定,每2 d伤口清洁换药,保持导管周围皮肤清洁、干燥,防止上行感染和并发静脉炎[5]。同时因导管体外部分较长,盘曲固定时需注意导管是否打折,泵入尿激酶是否通畅,注意观察泵入药物速度、剂量与实际要求是否相符合。溶栓治疗期间同时行抗凝治疗,2次/d皮下注射低分子肝素钠5 000 U。经溶栓导管造影示血管再通满意后拔除导管,局部加压包扎24 h。

并发症的观察及护理:①出血。DVT的治疗包括溶栓、抗凝、祛聚,使机体呈低凝状态,极易出现内出血及皮下出血[6],因此治疗期间严密观察有无出血倾向。正确留取血液标本,溶栓期间每日检查凝血酶原时间,活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原等。注意避免外伤,皮下注射低分子肝素时捏起皮肤,并注意避开皮下血管以防止皮下出血、血肿形成,注射后增加局部按压时间,保持排便通畅,用软毛牙刷漱口等[7]。注意观察患者大小便颜色及性状以及早发现泌尿道及消化道出血的并发症,严密观察患者意识、瞳孔的变化。②肺栓塞。要向患者讲解绝对卧床的重要性,注意患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞症状。下腔静脉滤器置入术,有助于防止血栓脱落,即便这样滤器间的孔隙仍有可能漏过小块脱落血栓并造成肺栓塞,尽管这种情况的发生几率极低,术后仍应注意观察患者呼吸及其他生命体征变化,本组无症状性肺动脉栓塞发生,亦无死亡病例。

[1]单爱静,张轶芸.下肢深静脉血栓形成患者应用腔静脉滤器置入行导管溶栓术的护理[J].现代护理杂志,2005,11(22):1951.

[2]丁金亭.下肢深静脉血栓形成63例护理体会[J].齐鲁杂志,2007,13(9):63.

[3]卓亚娟.腔静脉滤器联合导管溶栓治疗深静脉血栓患者的护理[J].解放军护理杂志,2009,2(26):58.

[4]卢永明,蒋米尔.腔静脉滤器的选择置入指针及并发症预防[J].中华心胸血管外科杂志,2004,20(2):117.

[5]姚陈,王深明,黄雪玲.血管外科[M].北京:人民卫生出版社,2004:7.

[6]凌云霞,杨顺秋,肖丽佳,等.下肢静脉滤器置入术的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(5A):53.

[7]孙艳华.询证护理在皮下注射低分子肝素中的应用[J].全科护理,2009,18:1610.