1例单心室合并大动脉异位及肺动脉瓣狭窄患者的术后护理

罗元媛,曹 涌

(南京军区南京总医院心胸外科ICU,江苏南京,210002)

单心室是一种以心室、房室瓣和大动脉发育异常为综合表现的罕见紫绀型心脏病,在先天性心脏病中发生率为1.5%～3.0%,男女比为(2～4):1,常合并其他心血管畸形。临床表现为大多数单心室患者早年即有明显的先天性心脏病表现,如紫绀、心动过速或体重增加缓慢等,在新生儿或婴儿早期即引起人们注意,对肺循环血量较多的患者,早期常不易发现。不经治疗,单心室患者的自然寿命较短,据统计,64%患者出现死亡,其中50%死于出生后1个月内,74%死于头6个月。死因主要是充血性心力衰竭和心律失常或原因不明的猝死等。2010年3月,本科收治1例单心室合并大动脉异位及肺动脉瓣狭窄患者,通过加强对患者术后有针对性地实施护理措施,取得了良好的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者女,16岁,学生,于 3岁时出现紫绀,生长发育缓慢等表现,被当地医院诊断为“先天性心脏病”,采用姑息治疗的方法进行治疗多年。2010年3月15日因患者呼吸困难,紫绀明显,活动无耐力,活动后出现心悸、气促,杵状指,喜蹲踞,有反复频发的上呼吸道感染病史,血氧饱和度低,智力及体力较同龄人差等症状收入本科进行进一步治疗。

1.2 实验室及器械检查

彩色超声报告显示:心室为单心室,主心室腔解剖呈左心室形态,横径为49.1 mm,上下径约为62.9 mm,其右侧见一残余流出腔,横径约为16.8 mm。房间隔连续性完整。大动脉位置关系异常。主动脉位于左前,肺动脉位于右后,均发自于主心室腔。肺动脉瓣增厚,开放受限,主动脉及左右肺动脉发育欠佳。余瓣膜形态未见异常。主动脉弓降部未见异常。

彩色多普勒血流图(CDFI):二、三尖瓣血流汇入主心室腔内。肺动脉瓣血流速度明显增快。

心电图诊断:窦性心动过速,左前分支传导阻滞,PⅡ α VF ≤0.3 mV,P Ⅱ α VF≤0.12 mV,左右心室肥厚。

血液常规检查:红细胞计数:7.61×1012/L,血红蛋白203 g/L,红细胞压积51%。

1.3 手术方法与结果

患者入院1周后在全身麻醉及体外循环下行上腔静脉-肺动脉连接术(双向Glenn术),复杂先心矫治术(AI)。方法:胸骨正中切口,在全麻中度低温下进行。建立平行体外循环,游离右肺动脉。收紧上腔静脉,近心端1 cm处上阻断钳,并切断上腔静脉,近心端缝合关闭,远端后壁与切开之右肺动脉上缘用Prolene线做端侧吻合缝合。开放上腔静脉、右肺动脉。恢复窦性心律,中心静脉压18 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa)。生命体征平稳,顺利停机,鱼精蛋白中和肝素,依次拔除各引流管,手术野彻底止血,置心包、纵隔引流管各1根,温盐水清洗创面,清点器械、纱布无遗留,逐层关胸。术后安返本科ICU,生命体征稳定。

2 护 理

2.1 患者的转运与安置

在患者到达监护室前,就要准备调节好呼吸机参数,使呼吸机保持在待机模式,以减少患者脱机时间。在快速安置患者的同时,要尽量减少搬动、移动患者,减少刺激。快速连接心电监护、动脉测压等管道,妥善安置各种引流管,并保持通畅。认真评估麻醉情况、手术情况、出血情况等[1],并做好记录。

2.2 循环系统监护

持续心电监护:给予患者持续24 h心电监护。患者刚下手术台,心率为146次/min,心率过快,室上性心动过速,使用艾斯洛尔200 mg+生理盐水共20 mL经中心静脉使用推注泵连续泵入2.0 mL/h,密切观察心率、根据心率调节药物的用量,同时注意监测血压、血氧饱和度等指标的变化。

动脉血压监测:采用持续有创及无创血压监测。有创血压采用桡动脉内插管测压。常规用生理盐水100 mL+肝素钠25 mg[2]使用加压袋持续冲洗导管,1～2 mL/h。使用多巴胺持续微量泵入 8.0 μ g/(kg·min),肾上腺素 0.24 μ g/(kg·min)。血压维持在(72～114)/(44～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根据患者血压情况,遵医嘱调节药物的用量。使用滴注泵静脉持续补液80 mL/h,同时补充血浆,维持患者胶体渗透压。

中心静脉压(CVP)监测:CVP是反映血容量及右心功能的重要指标,有助于调节补液速度和评估血容量[3]。患者术后测CVP值20 cmH2O。此值较高,遵医嘱使用速尿5 mg/次静脉推注以利尿,减轻循环负荷过重。根据病情变化,及时监测CVP值。测量通路不能给予血管活性药物,以免药物中断影响血压变化。严格无菌操作,保持整个通道的密闭性,防止空气进入。

肺动脉压的监测:该患者合并重度肺动脉高压,平均肺动脉压>2.4 kPa,术后持续监测肺动脉压力,妥善连接测压管、三通、及传感器,防止测压管打折或脱出。当肺动脉压突然升高时,能及时发现,汇报医生,及时处理,防止发生急性肺水肿。为防止导管阻塞,使用生理盐水500 mL+肝素20 mg冲洗,1次/h[4]。

2.3 呼吸道管理

该患者合并重度肺动脉高压,机械通气供氧要充足,同时要预防呼吸道并发症的发生。采用较小潮气量8～10 mL/kg和较高呼吸频率20～30次/min,使CO2分压(PaCO2)在较低水平(30～40 mmHg),尽量不用呼气末正压(PEEP)防止回心血量减少,导致血压下降。保持血氧饱和度(SaO2)>93%,氧分压(PO2)>80 mmHg,防止缺氧引起肺血管阻力增加。充分气道湿化,呼吸机湿化器温度调至32～35℃,床头抬高 30～40°[5],同时给予静脉滴注沐舒坦稀释痰液,有利于及时清除呼吸道分泌物,吸痰不当会导致肺动脉高压危象。吸痰前可充分镇静,使肌肉松弛,吸纯氧3～5 min,吸痰时动作要轻柔,不可过频,吸痰时间<10s/次[6]。患者的辅助通气时间为27h,拔除气管插管后,立即给予面罩吸氧,吸入湿化气体5 L/min,并密切观察患者呼吸情况,及时抽取血气标本,持续监测患者血氧饱和度,监听两肺呼吸音,并及时询问患者是否存在呼吸困难等情况,定时帮助患者翻身、扣背,防止肺不张的发生。定时查血气分析,判断患者的氧合情况。教会患者正确咳痰的方法,遵医嘱定时雾化吸入,有利于痰液咳出。配合静脉抗生素的治疗,有效地防止了呼吸道感染的发生。

2.4 使用镇静、镇痛药物的护理

躁动会使耗氧量增加导致缺氧和肺血管阻力增高,遵医嘱给予适当且充分的镇静。患者机械通气躁动不安,会使血压及肺动脉压升高,遵医嘱静脉推注安定10 mg或芬太尼0.5 mg后,镇静效果较好。在使用镇静药物时要严格遵医嘱使用,注意观察患者生命体征变化,尤其是血压变化。撤除机械通气后,遵医嘱,每晚口服安定协助睡眠。在使用此类药物期间尤其注意观察患者神志变化,发现异常及时汇报医生进行处理。

2.5 保持水电解质、酸碱平衡

为准确判断患者是否发生呼吸性或代谢性酸、碱中毒,患者术后要勤查血气分析。根据血气分析结果,判断是否需要纠酸或调节呼吸机参数,来维持机体内环境酸碱平衡。还可根据血气分析结果来判断患者在体外循环后,是否出现水电解质紊乱,以便及时补充机体所需电解质,防止发生水电解质紊乱的状况。

2.6 肾功能监测

注意监测患者尿量、尿色和中心静脉压,血容量充足时保持尿量1.5～2 mL/(kg·h)[7]。为保持出入量平衡,遵医嘱静脉微量泵入速尿0.044 μ g/(kg·min),给予留置导尿护理,保持导尿管通畅及会阴部的清洁。及时测定血生化,观察血肌酐、尿素值,判断患者有无肾功能不全。

2.7 抗凝治疗护理

由于此患者血红细胞计数较高,血液粘稠度相对较高以及患者的手术类型,术后发生栓塞的几率也相对较高。因此,患者术后遵医嘱口服华法林2.5～3.0 mg 1次/d。随时观察患者有无出血倾向,告知患者严格遵医嘱用药的重要性,不能多服、漏服或减量。2周内每周测两次国际标准化比值(INR),治疗时一般要求INR为2.0～3.0[8],直到INR调整满意后可每月查1次,坚持5个月之后,根据患者情况决定复查时间,根据复查结果随时调整药物剂量。

2.8 心理护理与健康宣教

年龄小于18周岁的先心病患者手术后可能出现较多的负面情绪,有认知功能、自主性、社会功能或角色方面的问题出现[9]。针对以上问题,护士要与患者增进交流,对患者提出的问题耐心解释,减少患者的恐惧、焦虑心理,增强患者的自信心。

气管插管拔除后可进食少量流质饮食,无呕吐可适当添加食物,以清淡富于营养为宜。早期下床活动,促进肠功能恢复,增加肺通气,促进肺膨胀;适当活动,防止过度劳累,以防诱发心衰。告知患者减少活动、哭闹,避免便秘,防止缺氧发生;患者血液粘稠度较高、发热、出汗、呕吐、腹泻都是导致血液粘稠度增高的原因,体液减少加重血液浓缩易形成血栓。因此,注意供给机体足够的液体,若出现心率快、呼吸困难、吐泡沫痰、浮肿等心衰表现时立即半卧位,吸氧并及时通知医护人员进行处理。

[1]牟光荣,鄢家莉.同种异体原位心脏移植3例的重症监护[J].现代医药卫生,2009,25(2):283.

[2]栾荣兰,张红凤.心脏瓣膜病变外科治疗的术后监测[J].实用临床医药杂志,2010,14(8):21.

[3]邹晓明,刘 鑫,李 梅,等.重症心脏瓣膜病合并充血性心力衰竭外科治疗[J].南方医科大学学报,2009,29(8):1691.

[4]张 岚.室间隔缺损合并重度肺动脉高压双向分流11例的围手术期护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(8):1926.

[5]连素娜.呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及非药物性预防护理的研究进展[J].护理研究,2008,22(1A):22.

[6]曹 涌,景 华,李德闽,等.主动脉弓离断伴重度肺动脉高压患者的术后护理[J].医学研究生学报,2008,3(3):336.

[7]翟成娟,曹 涌,孔萍萍.138例巨大左心室患者瓣膜置换术后的监测与护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(8):16.

[8]李 婷,钟磊英.华法林药物应用中问题与预防[J].中国实用医药,2009,4(23):149.

[9]李 玲,林 平.先天性心脏病患儿生存质量研究进展[J].中华护理杂志,2009,44(1):88.