子宫动脉上行支结扎与宫腔纱条填塞在前置胎盘剖宫产中的联合应用

张启欣

(江苏省扬州市妇幼保健院妇产科,江苏扬州,225002)

前置胎盘是妊娠晚期出血及产后出血最常见的原因,是妊娠期严重的并发症,处理不当,可危及母婴生命。目前剖宫产是处理前置胎盘急救措施与适时分娩的首选手段[1]。前置胎盘剖宫产术中易发生严重产后出血,单用某种止血方法很难达到满意的止血效果,故作者在剖宫产术中联合应用子宫动脉上行支结扎及宫腔纱条填塞,收到了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

2009年2月～2011年8月期间,对31例前置胎盘患者在剖宫产术中联合应用子宫动脉上行支结扎及宫腔纱条填塞。患者年龄21～43岁,孕30～39周,妊娠 1～7次,分娩 0～3次。其中完全性前置胎盘21例,部分性前置胎盘6例,边缘性前置胎盘4例。出血量300～500mL患者22例,500～1 000 mL患者7例,≥1 000 mL患者2例;无晚期产后出血,无一例子宫切除。

患者采用硬膜外阻滞麻醉或腰-硬联合麻醉,行子宫下段剖宫产。胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10～20 IU,静脉滴注缩宫素20 IU,用鼠齿钳钳夹子宫切缘以止血,迅速徒手剥离胎盘,将子宫托出腹腔,干纱布擦拭宫腔后,宫腔内填塞一块大纱布压迫止血。用手握住子宫向一侧牵拉,于剖宫产子宫切口稍下方将针从前向后距子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层,再由后向前穿过阔韧带无血管区出针打结,用1-0的可吸收线单次缝合,以后子宫缩复,线结变松脱落,血管再通[2]。同法结扎对侧子宫动脉上行支及伴随静脉。检查周围无损伤及血肿。

取出宫腔填塞大纱布,若有子宫收缩乏力可予以米索前列醇舌下含化、卡前列素氨丁三醇宫体注射,促进子宫收缩;10%的葡萄糖酸钙静注;活动性出血部位予以1-0可吸收线“8”字缝扎;若有胎盘粘连可行钳刮术;部分胎盘植入行梭形切除部分子宫肌壁等。将子宫放回腹腔,将厚2层,宽7 cm,长2m的自制消毒灭菌纱条用碘伏浸透拧干后,自宫底来回折叠排放,由内向外,将整个子宫腔内填满,至快接近子宫切口处,预留一定长度后,将尾端从子宫颈口送入阴道约1.5～3cm,然后依次填塞子宫下段。纱条接头用7号丝线连续缝合,剪除多余部分,将预留的纱条全部填入子宫切口内,填入时应注意不留任何空隙,观察无活动性出血,确认无出血后,缝合子宫切口,缝合时注意避免缝住纱条,以免取出困难。术后可于肛门内置米索前列醇200μ g,密切注意患者的生命体征、子宫底高度及阴道流血情况,给予抗生素预防感染,合理应用宫缩剂。术后24h在取纱条前做好子宫切除的准备,先静滴缩宫素30 min,再缓慢抽纱条,观察患者子宫收缩及阴道流血情况,继续严密监护。

2 结 果

31例前置胎盘患者在剖宫产术中联合应用子宫动脉上行支结扎及宫腔纱条填塞,结扎后宫腔出血明显减少,子宫即呈淡红色;宫腔填塞纱条后有效迅速止血,降低产后出血率,保留了产妇的子宫,全部患者未出现阴道大量出血。术后24 h内阴道流血量极少。24 h后所有纱条均顺利取出,取出纱条后阴道内仅有少量暗红色积血,无异味,观察至患者出院,恶露正常,切口Ⅱ/甲级愈合。术后有3例患者出现体温升高,37.5～39.1℃,给予消炎和补液支持治疗,2～3天后体温恢复正常,无继发宫内感染。

3 讨 论

由于子宫下段还接受了宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉血液供应,单纯地结扎双侧子宫动脉上行支控制胎盘剥离面的出血往往效果不太理想[1]。双侧子宫动脉上行支结扎后子宫血流减少,宫腔出血明显减少;而宫腔纱条填塞则可刺激宫体感受器,可机械压迫胎盘剥离面止血,通过大脑皮质刺激子宫收缩,促进血窦闭合;另外,其粗糙面使血小板迅速黏着、聚集,形成血栓而止血;同时又因子宫血管缝扎使子宫血流减少,子宫肌层缺血,进一步刺激子宫收缩,两者同时应用相辅相成。在本资料中,结扎子宫动脉上行支后子宫血流明显减少、减缓,随即宫腔内填塞纱条,待其侧支循环建立时,出血部位已形成牢固血栓而持续止血。

双侧子宫动脉上行支结扎时,需将子宫托出腹腔,充分暴露视野,下推膀胱,避开膀胱及输尿管,并以盐水纱布垫在子宫下段后壁处,防止缝针伤及肠管。结扎子宫动脉上行支时,应缝入距子宫侧缘约2 cm的肌层组织,以免损伤子宫血管或漏扎子宫动脉。缝合时尽量不透过蜕膜层,以免感染。

宫腔填塞纱条时应注意将纱条用碘伏液浸透后拧干再用,防止发生感染,填塞时不留空隙,以防留有空隙造成隐性出血加重,纱条间应尽量避免打结,尽量使用徒手纱条填塞法,以免器械填塞用力不当造成子宫损伤。取纱条前做好子宫切除准备,必要时备血,先静滴缩宫素30 min后再缓慢抽纱条,取纱时用稀碘伏进行冲洗减少阻力,减少发生再次出血的风险。取出纱条后需观察子宫收缩及阴道流血情况,必要时可予以米索前列醇200～400 μ g口服或塞肛。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:425.

[2] 苏应宽,刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1991:464