TIL与顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效比较

陈建清 康美玲 钟小红 曾道林 刘进兵 吴晓安

恶性胸腔积液是癌症患者的常见并发症之一，多数属于病变进展或复发的结果，严重影响患者的生存质量。我科从2003年6月～2009年9月采用TIL胸腔内注入来治疗癌性恶性胸腔积液20例，同时随机选取20例对照，比较其疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

40例均为我院肿瘤科收治患者。用信封法随机抽取分组，其中试验组男性12例，女性8例，年龄26～82岁，中位年龄36岁，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例;ECOG评分0级1例，1级2例，2级12例，3级5例。对照组男性12例，女性8例;年龄26～72岁，中位年龄34岁，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例。ECOG评分0级1例，1级2例，2级13例，3级4例。所有病例均经病理学或细胞学确诊，两组患者基线特征无统计学差异。

1.2 TIL 的制备

1.2.1 TIL的分离 在无菌条件下抽取胸腔积液，装入预先消毒好的无菌瓶内，离心取底层物，在镜下观察有无癌细胞，如有癌细胞则用800 rpm快速离心除去，取上层物用淋巴细胞分离液1 800 rpm离心15 min，收集中间层的淋巴细胞用于培养。

1.2.2 TIL的培养扩增 将分离得到的TIL加入含10%人 AB 血清、0.1 mg/ml PHA、1 000 U/ml rIL-2 和抗生素的RPMI-1640培养液中，置于37℃，5%CO2暖箱中培养。对TIL的培养过程进行观察，2～3天开始有集落形成，5～7天数目增加，TIL培养10天后，3～4天换液1次，补充新的培养基及IL-2等。

1.2.3 TIL增殖力测定 常规方法计数TIL细胞增殖倍数。

1.2.4 TIL细胞毒活性测定 采用MTT比色法测定TIL细胞对K562细胞的杀伤活性，用多孔扫描分光度计测定各组光密度(OD)值。效靶比20∶1。计算:TIL细胞杀瘤活性(%)=［1－(实验组OD值－效应细胞OD值)/靶细胞对照组OD值］×100%。

1.2.5 TIL的胸腔内注入 大部分病例于胸腔穿刺后2～5周TIL增殖达到高峰，肿瘤细胞在高浓度rIL-2液中无法生存，经显微镜观察培养液中残存的肿瘤细胞完全消失。胸腔内注入当天，收集培养的TIL，用0.9%生理盐水洗涤3遍，悬浮于生理盐水中，再次胸部B超检查抽尽胸腔积液后胸腔内注入。TIL的数量为0.20×109～1.63×109个，同时输入 IL-2(50)万单位。注入后1～2周观察患者一般状况及复查血尿常规、生化常规。

1.3 治疗方法

胸部B超检查以进行胸腔积液穿刺定位。常规胸腔穿刺，尽量抽尽胸腔积液且无不适反应，一般为1 000～1 500 ml，治疗组同时胸腔积液送检找癌细胞并收集，若有癌细胞，便进行分离、体外培养。20天后注入胸腔内，每周1次，连续2周为1个疗程。注入后患者1 h内每15 mim变换1次体位，治疗期间不用化疗药物。对照组抽尽胸腔积液后注入顺铂50 mg/m2+NS 100 ml(每周1次)，患者1 h内每15 mim变换1次体位，同时嘱其多饮水，注入顺铂前应用止吐药盐酸格拉司琼3 mg。

1.4 临床观察指标

临床观察指标包括用药后有无消化道、呼吸道、心血管等相关症状，有无皮肤改变(有无皮疹、瘙痒)及过敏反应，并观察心率、呼吸、血压的变化。辅助检查包括胸部X片、胸部B超和心电图，血常规、肝肾功能。按照世界卫生组织(WHO)疗效评定标准［1］:完全缓解(CR):胸腔积液消失，症状完全缓解，持续4周以上;部分缓解(PR):胸腔积液减少＞50%，症状改善达4周以上;无效(NR):胸腔积液减少＜50%或增加，4周内需反复抽液者。胸腔积液量的增减根据B超检查来判定，，总有效率为CR+PR，机能状态评估根据ECOG评分标准，总有效率为CR+PR。不良反应及机能状态评估根据WHO标准。

2 结果

2.1 疗效观察

试验组20例完全缓解8例(40%)，有效10例(50%)，无效2例(10%)，总有效率 90%(18/20)。对照组完全缓解7例(35%)，有效9例(45%)，无效4例(20%)，总有效率80%(16/20)，两者疗效相近(χ2=0.196，P ＞0.05)。

2.2 不良反应

试验组2例用药后出现短暂的胸闷气急，经吸氧等对症处理后好转;1例有轻度发热(37.5℃)，所有病例未出现肝肾功能异常、骨髓抑制及皮肤过敏反应。对照组3例出现2级呕吐，2例出现2级骨髓抑制。

2.3 机能状态的变化

试验组20例患者用药前的ECOG评分平均为2.05级，用药后ECOG评分平均为1.70级，对照组20例患者用药前的 ECOG评分平均为2.0级，用药后ECOG评分平均为1.75级，经配对t计量资料检验，治疗前后两组对比以及试验组与对照组治疗后统计学分析相差不显著(P＞0.05)。

3 讨论

约50%的转移性恶性肿瘤患者在疾病进展过程中会出现恶性胸腔体腔积液［2］。恶性胸腔积液产生，不外乎直接或间接地经下列1种或多种途径:①淋巴系统引流障碍;②胸膜的原发或转移性病变及伴有的炎症可使毛细血管通透性增加，造成的胸腔积液多为血性，可能找到癌细胞;③原发性或转移性肿瘤阻塞支气管，引起阻塞性肺炎和(或)肺不张伴发胸膜炎，使毛细血管通透性增加而产生胸腔积液;④恶性肿瘤转移至心包膜可引起心包积液，当心包积液影响肺循环而使静脉压增高，可造成漏出性胸腔积液;⑤肺内肿瘤接受放疗对胸膜的刺激与损伤;⑥某些肿瘤患者可能有营养不良性低蛋白血症，可引起漏出性胸腔积液。肿瘤患者一旦出现胸腔积液即表明病情已晚，治疗较为困难，预后差，其疗效直接影响患者的生存期和生存质量。由于胸腔积液的迅速增长可产生一系列症状，如胸闷、气急、呼吸困难，甚至导致死亡，反复抽液可导致严重低蛋白血症。因此，当全身静脉化疗或放疗不再有效时，以局部姑息治疗达到提高生存质量为主。其中以顺铂为代表性药物的胸腔内化疗往往作为常规处理手段［3］。

TIL即肿瘤浸润淋巴细胞，属过继免疫治疗的1种，由于其具有比淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)更强的特异杀瘤活性，受到更多的关注，在其渗出过程中，由于受到积液中的肿瘤抗原的刺激，被认为是1种具有较强杀伤活性的过继免疫细胞，其抗瘤效力比LAK细胞强50～100倍［4］。它有以下抗瘤特点:①TIL抗瘤活性高于LAK细胞;②TIL抗瘤作用具有一定的靶细胞特异性;③TIL与IL-2有协同性;④TIL与环磷酰胺(CTX)有协同性。TIL的临床应用开始于80年代中后期，1988年Rosenberg等［5］首次应用 TIL静脉回输并联合IL-2和CTX治疗20例恶性黑色素瘤及肾癌患者2～13个月，结果12例患者瘤灶部分或完全消退。国内也有应用TIL治疗恶性胸腔积液或全身治疗的报道［6，7］。本研究试验组疗效与其相近。与试验组比较，对照组操作较简便，费用低且疗效相近(可能病例数较少)，但不良反应较大，改善患者的生活质量劣于治疗组。

将体外经IL-2培养扩增的TIL用于临床治疗肿瘤已取得令人鼓舞的结果。但TIL的广泛应用还存在许多困难，有很多不同观点和实验结果，而且其分离、培养到应用周期较长，操作繁琐，费用昂贵，产生应答病例有限。因此，TIL的应用一是要改进优化TIL制备技术，力求稳定、简便，提高TIL抗瘤活性;二是选择合适病例采用个体化原则，加强辅助治疗、减少费用、简化操作过程。

［1］董粉英，刘 洪，梁金华，等.胸腔置管引流后灌注顺铂与香菇多糖治疗恶性胸腔积液30例〔J〕.肿瘤学杂志，2008，14(3):230.

［2］NERAG I-M，IANDOAB S.Malignant pleural effusion，current and evolving approaches for its diagnosis and management〔J〕.Lung Cancer，2006，54(1):1.

［3］陆筱灵，左 云，刘 卓.胸腔闭式引流后灌注顺铂及天地欣(香菇多糖)治疗恶性胸腔积液临床观察〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2006，13(4):362.

［4］邹征云，刘宝瑞.一种分离自体肿瘤细胞与TIL细胞新方法的建立〔J〕.肿瘤防治杂志，2004，11(2):153.

［5］Rosenberg SA，Pachard BS，Aebersold DM，et al.Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients with metastatic melanoma〔J〕.New Eng J Med，1988，319(250):1676.

［6］郝建峰，田 敏，张金娣，等.自体TIl治疗恶性胸腹腔积液的临床实验研究〔J〕.实用医技杂志，2005，12(9B):2671.

［7］蒙志斌，马亦龙，康 平，等.冷冻免疫廇苗激活的TIL对恶性黑色素瘤患者T淋巴细胞亚群的影响〔J〕.广西中医学院学报，2005，8(3):37.