CT定位下脑内血肿穿刺术治疗高血压脑出血 150例

西安市第九医院 (西安 710054) 刘晓勇 孙 波

我院于 2005年7月至2009年12月应用 CT定位下行锥颅血肿穿刺术,在血肿腔内置入引流管,12h后从引流管内注入尿激酶,对 150例高血压脑出血患者行颅内血肿清除术,取得良好疗效,现分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组共 150例,其中男84例,女 66例;年龄 42～ 81岁 ,平均 63.1岁。术前意识状态:意识清醒 23例,嗜睡 36例,浅昏迷 62例 ,深昏 29迷例。头颅 CT检查:基底节区出血 126例,颞叶出血 18例,顶叶出血 6例,破入脑室 42例。出血量 30～ 60ml92例,大于 60～ 80ml46例,大于 80ml12例。

2 治疗方法 于发病 6～48h内采用 CT定位下脑内血肿穿刺术,准确定位血肿中心,血肿中心与颅表最近点,避开头皮,脑膜及侧裂血管和大脑主要功能区来确定穿刺点。根据血肿形状,采用单孔穿刺术。局麻后,椎颅、置管、复查 CT确认引流管位置后,抽出部分血肿,量约 50%～ 70%。放开引流,12h后于引流管注入尿激酶 10万 u,夹闭引流管 2h后开发引流。被液化的血肿即可经引流管引出。根据引流量 12～ 24h重复 1次,经 2～ 7d引流,最长可 10d,随时复查头颅 CT,经 CT复查证实血肿已清除后拔除引流管。

3 结 果 血肿基本清除:3d39例,5d88例,7d23例。肢体偏瘫:1d内好转 20例,3 d内明显恢复 18例,2周内完全恢复 36例,3周内明显好转 50例;1个月内 95例偏瘫肢体明显恢复功能。4例拔除脑穿刺针后再次发生脑出血,出血量 50～ 100 ml,其中 2例经第 2次同法手术后治愈出院,另 2例死亡。随访 6个月后日常生活能力(ADL)分级:Ⅰ级 10例 ,Ⅱ级12例 ,Ⅲ 级 15例,Ⅳ级 15例 ,死亡 17例。

讨 论

高血压脑出血是一种高病死率、高致残率疾病[1],内科治疗一般病死率为 40%～ 60%,而传统的手术治疗多需在全麻下进行,开颅时间长,清除血肿过程又增加了脑部损害,致手术后病死率增加[2]。微创血肿清除术是一种降低病死率和致残率的有效方法,本组微创治疗总有效率达 87%。效果良好。

穿刺治疗的适应证:对高血压脑出血基底节区出血≥30ml的深、浅部血肿患者,均可行微创治疗。禁忌证:小脑半球(幕下)血肿、丘脑出血、动瘤或动脉畸形出血。年龄过大、多器官功能衰竭;脑疝晚期脑死亡者不宜应用[3]。手术时机的选择:高血压脑出血多于出血 20～ 30min内形成血肿且出血已经停止,6～ 7h开始血肿周围脑组织学改变,即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重,6～ 12h后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害[4]。脑出血在早期直接产生占位效应,可致脑组织的机械性压迫与撕裂伤,并造成血肿周边脑组织缺血。随后的病情发展过程中,血肿在凝结过程中即后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质,产生继发性的脑损伤。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率越高。高血压脑出血手术治疗的主要目的在于早期清除血肿,去除占位效应迅速降低颅内压,使血肿周边神经元得以最大限度的恢复,为尽早使肢体功能恢复创造条件。手术时机选择以发病后 3～24h为宜。过早因破裂血管闭合不紧密有继续出血的可能。过迟因血肿周围脑组织发生变性坏死,以及并发症的出现影响神经功能恢复。3～ 24h内清除血肿 ,可迅速缓解脑组织移位压迫症状,减轻脑水肿、脑缺氧,有效保护神经功能,改善预后。本组手术时间均掌握在 6～ 48h之内。高血压脑出血穿刺后的并发症主要是感染和出血。由于严格执行无菌操作原则,本组无感染病例发生。引起再出血的原因:穿刺出血,血肿腔再出血。选择穿刺点时避开外侧裂区,一般不会引起颅内出血。本组 23例经 CT复查未发现与穿刺针有关的直接出血。为避免血肿腔再次出血,我们的体会是:①穿刺时以血肿中心为靶点;②首次抽吸量不宜过多,为血肿的 50%～ 70%,以免颅压波动过大,中线复位过快,诱发再出血。且抽吸时不宜用力过猛,抽吸速度以5～ 10ml/min为宜;③有效控制血压,血压过高者可静点硝酸甘油。将血压控制在 130～ 150/60～ 90mmHg水平后手术,以免再出血。④如遇再出血,病情继续加重者,可开颅手术治疗。一般抽血量在 1/2～ 2/3之间,残留血肿本身对出血点是一个压迫作用,可以防止再次出血。⑤积极防治术后并发症:术后常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、肾功能衰竭、尿路感染、褥疮等。笔者的体会是:昏迷患者尽早行气管切开,同时配合雾化吸入,注意勤翻身、勤拍背、勤吸痰,保持呼吸道通畅,合理使用抗生素,可以有效减少肺部感染发生。对于长期不能进食者,早期置胃管给予胃肠内营养,同时使用奥美拉唑抑制胃酸分泌,在一定程度上可以减少应激性溃疡的发生。注意肾功能的保护,合理、有效使用甘露醇,避免脱水引起血容量不足导致急性肾功能衰竭。加强基础护理和气管切开护理,在一定上程度可以减少术后并发症的发生。

[1] 王忠诚主编.神经外科学 [M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-690.

[2] 申永辉,党军,韩建立.YL21型穿刺针微创治疗高血压脑出血临床体会 [J].河北医药,2009,31(2):209.

[3] 孟兆鹏,张峰.微创技术治疗高血压脑出血的临床分析[J].临床神经外科杂志,2007,4(4):173-174.

[4] 勾俊龙,毛 群 ,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析 [J].中国神经外科杂志,2003,19(2):194.