再生障碍性贫血骨髓病理分型研究*

陕西中医学院第二附属医院血液病研究室(咸阳 712000)

董昌虎 何春玲 王越月 田亚宁 周智辉△ 周明方▲ 张云志 闫昱江 王 刚

Shimamine等[1]把再生障碍性贫血 (Aplastic anemia,AA)骨髓病理切片用网形测微器计点法,测定切片内造血主质与脂肪组织所占容量的百分比率,将AA骨髓病理分为再生障碍型、再生不良型、增生正常型、增生过度型等 4型。我院对 1989年3月至2010年8月 380例 /次 AA患者,用不脱钙的塑料包埋法进行骨髓病理分型研究,发现只有再生障碍型和再生不良型 AA,而无增生正常型和增生过度型 AA,此两型应为现在的骨髓增生异常综合征(MDS);通过观察研究,我们将 AA骨髓病理重新分型,并依据此分型采取不同的方法治疗,已取得较好的临床效果,现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 380例,男234例,女 146例,中位年龄 39(6～ 80)岁 ,原发性 AA 338例 (88.95%),继发性 AA 42例(11.05%),其中有苯接触史者 4例,曾用过氯霉素者 6例,有密切农药接触史者 9例,3例慢性粒细胞白血病服用马利兰后出现 AA,6例多发性骨髓瘤化疗后出现 AA,病毒性肝炎相关性 AA 6例,妊娠后初发 AA 5例,阵发性睡眠性血红蛋白尿再生障碍性贫血综合征(PNH-AA)、纯红细胞再生障碍性贫血转化为 AA、痛风症多年用秋水仙碱治疗后初发 AA各 1例。骨髓涂片:骨髓增生活跃 93例,增生减退 172例,增生极度减退 115例;其中骨髓液中脂肪滴增多者316例,58例骨髓穿刺仅抽出脂肪液。

2 方 法 用骨髓活检针(上海 B65-01,3mm×35mm)在髂后或髂前上棘采取两步法骨髓抽吸-活检,标本均用 Bouin液固定及不脱钙的塑料包埋法包埋,制成 2 μm切片,用 HE、苏木精+ Giemsa+伊红(HGE)染色,在低、高倍镜下观察,用网形测微器计点法,测定标本内造血主质与脂肪组织所占容量(vol)的百分比率,造血主质≤10%vol为增生极度减退、11%～ 20% vol增生明显减低、21%～ 40%vol增生减低、41%～ 60%vol增生正常、61% ～ 80%vol增生活跃、81%～ 90% vol增生明显活跃、≥91%vol增生极度活跃。

结 果

我们以骨髓组织增生度及巨核细胞数将 AA骨髓病理分为再生不良型和再生障碍型;再以骨髓组织内有无局限性造血细胞灶或残存幼红细胞岛,又将再生障碍型分为再生障碍Ⅰ和再生障碍Ⅱ两个亚型。①再生不良型:83例,骨髓造血主质占 21%～ 40%vol,红系、粒系细胞均减少,巨核细胞数≤ 10个(3mm×35mm);15例出现间质水肿,31例出现静脉窦扩张,9例出现脂肪组织坏死,73例有基质内出血,可见破骨细胞者 1例。②再生障碍型:297例,造血主质均≤20%vol,其中 101例红系及粒系细胞极度减少或基本消失,无巨核细胞;196例偶见 1～ 3个巨核细胞,可见局限性造血细胞增生灶或残存的幼红细胞岛,该灶中原红细胞聚集成簇形成原红细胞岛 7例;在脂肪细胞间可见数量不等的散在或灶状分布的淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞等非造血细胞。37例出现间质水肿,89例出现静脉窦扩张,63例出现脂肪组织坏死,231例有基质内出血,82例可见到骨小梁的骨内膜细胞活跃增生,形成成骨细胞,可见破骨细胞者 9例。我们又依据骨髓组织中有无局限性造血细胞增生灶或残存的幼红细胞岛、巨核细胞数,将再生障碍型又分为两个亚型:①再生障碍型Ⅰ:造血主质≤10%vol,造血主质完全被脂肪组织所替代,无局限性造血细胞增生灶或残存的幼红细胞岛,无巨核细胞,无纤维组织增生,无幼稚细胞核分裂相,属此型者 101例,临床多见于重型AA。②再生障碍型Ⅱ:造血主质 11%～20%vol,造血主质几乎完全被脂肪组织所替代,可见局限性造血细胞增生灶或残存的幼红细胞岛,灶或岛周围均为脂肪组织,巨核细胞数≤3个(3mm×25mm),无纤维组织增生,无幼稚细胞核分裂相,属此型者 196例,临床多见于非重型 AA。

讨 论

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭,临床主要表现为贫血、出血、感染,实验检查主要表现为骨髓造血主质减少和功能低下、全血细胞减少等的一种综合征[2];依据患者贫血、感染、出血等临床表现的进展快慢、轻重程度以及发病急缓等分为重型AA和非重型 AA[3];也有根据临床表现、血象和骨髓象分为急性 AA和慢性 AA[4];即使是法英美协作组(FBA)的诊断标准,对部分不典型 AA也难做出明确的诊断[5]和分型。

国内尚无统一的 AA骨髓病理分型,一般采用Shimamine等[1]应用计点法对 170例 AA患者的 262次骨髓活检标本进行了增生度(即造血主质 /骨髓组织)的测量,将 AA骨髓病理分为 4型,I型:再生障碍型(造血主质容积 0%～ 19%vol);Ⅱ型:再生不良型(造血主质容积 20%～39%vol);Ⅲ型:增生正常型(造血主质容积 40%～ 59%vol);Ⅳ型:增生过度型(造血主质容积≥60%vol)。

我们经过 20余年对 380余例 /次 AA骨髓活检病理分析研究,将 AA分为再生不良型、再生障碍型 II、再生障碍型 I等 3型。其中再生障碍型、再生不良型与Shimamine等的分型一致,但未见其增生正常和增生过度等两型 AA患者,经对这两型 AA临床表现、实验检查、治疗效果等综合研究分析,证明这两型 AA符合现在的 MDS之诊断。AA骨髓病理与低增生骨髓象的鉴别,主要是依据骨髓组织内巨核细胞数或纤维组织的增生程度;与低增生 MDS的鉴别,主要是依据骨髓组织内造血细胞病态造血和纤维组织的增生度,低增生 MDS须符合:①骨髓造血组织≤40%vol;②可见幼稚前体细胞异常定位 (ALIP);③巨核细胞病态造血[6];④ 红系幼稚细胞病态造血;⑤纤维组织一般≥(±)。按 1987年第四届全国 AA学术会议修订的诊断标准[7,8],本组 380例 AA其诊断符合临床分型中的慢性 AA者 245例、重症 AA者 135例;在 135例临床重症 AA中,98例为我们病理分型的再生障碍型 I、34例为再生障碍型Ⅱ、3例为再生不良型 AA。故我们骨髓病理分型中的再生障碍型 I与临床分型中的重症AA基本相符(97.03%);再生障碍型Ⅱ与临床分型中的重症 AA基本不符(17.35%),其大部分为临床分型中的慢性 AA(82.65%),但经其临床治疗效果对照比临床慢性 AA预后差、疗程长,又比临床重症 AA预后好、疗程短,故应为一独立骨髓病理分型。

临床治疗除用去除病因及诱因、对症、支持、细胞生长因子、中药[9～12]等一般治疗外,我们根据 AA的不同骨髓病理分型采用不同的治疗方案。再生不良型,用雄性激素辅以免疫调节剂和能使骨髓毛细血管扩张剂等治疗;再生障碍型 I,用免疫抑制剂治疗;生障碍型II,可按再生障碍型 I,或按再生不良型治疗,或两种方法同时应用。Shimamine AA骨髓病理分型中的增生正常型、增生过度型以及低增生 MDS等不再按 AA治疗;低增生骨髓象临床应积极寻找原因并治之。在 380例 AA中随访 2年,死亡 13例,10例属再生障碍型 I,3例属再生障碍型Ⅱ;再生不良型预后好,生存期长,再生障碍型Ⅱ次之,再生障碍型 I预后差,生存期短。造血干、祖细胞异常,造血微循环异常,免疫异常是目前多数学者对再生障碍性贫血发病机制的普遍观点[9],而 AA的骨髓病理分型对 AA的临床诊断、治疗方案的选择亦有重大意义,但还需要不断的完善,以提高临床的诊断和治疗水平。

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