两点法腰硬联合麻醉用于经皮肾镜碎石的体会

江苏省南京医科大学附属江宁医院（211100）嵇家燕

经皮肾镜碎石手术因其取石速度快、取净率高、手术时间短，适用范围广而发展迅速。现总结江苏省南京医科大学附属江宁医院2007年以来所进行的51例手术。

1 资料与方法

1.1 51例因单肾结石行经皮肾镜碎石的病人，男28例，女23例，其中ASAⅠ级39例，ASAⅡ级12 例。合并高血压4例，糖尿病3例，其余无其他心肺疾患。

1.2 麻醉方法与监测 入室前30min肌注鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后开放上肢静脉扩容，左侧桡动脉插管监测BP(血压)，同时监测HR(心率)、SPO2(动脉氧饱和度)，摆侧卧位，选定T11-12硬膜外穿刺，向头侧置管，再选L2-3间隙穿刺行针内腰麻，注入0.5%布比卡因10mg，拔出穿刺针，无须置管。翻身侧平面均在T8以下，摆截石位，行输尿管支架插管。腰麻平面固定后，生命体征平稳，摆俯卧位前，T11-12穿刺点注入2%的利多卡因3ml，确定无全脊麻后，追加0.375%罗哌卡因和1%的利多卡因3～5ml，侧平面控制在T8以下，摆俯卧位，常规面罩吸氧，监测BP、HR变化，BP下降超过基础血压30%，HR小于60次/分，予血管收缩药和阿托品对抗。

2 结果

在腰麻成功后，摆截石位行输尿管插管时，生命体征均能保持平稳，在转俯卧位，放置腰桥时均出现血压不同程度的下降，但不超过术前的30%，予血管收缩药即可好转。其余时间血压心率平稳，但有3例病人在手术3h后诉难以忍受腰桥，经放低腰桥后均能缓解，加快手术至手术结束均能缓解。

3 讨论

肾交感神经来自T10-11脊神经,肾上腺素的交感神经来自T5-L1神经，两者的副交感神经来自迷走神经的分支，输尿管交感神经支配与副交感神经支配相同。迷走神经分布于输尿管的上中断，下断由骶交感神经的副交感神经支配。尿道的神经支配主要来自腰骶神经丛[1]。故选L2-3穿刺点行腰麻阻滞，使放置输尿管支架时可以取得满意的效果。经皮肾镜碎石手术中结石的位置相对固定，肌松要求不高，故选T10-11穿刺硬膜外阻滞，可以既考虑完善又要尽可能减少对人体生理功能干扰，止痛效果确切。但随着手术时间延长，会有更多病人不能耐受俯卧位，伴有不同程度的躁动，如果术前指导患者练习截石位和俯卧位两种体位，从俯卧30min开始训练，逐渐延长至3h，有助于患者更好地耐受手术。此时如果加静脉辅助用药会显著增加呼吸和循环的抑制，加大麻醉管理难度，另外术中有两次体位的变动，尤其是在转俯卧位时有明显的血压下降趋势，原因为患者处于麻醉状态，骨骼肌张力降低，血管平滑肌舒张，俯卧位时腔静脉可能处于最高位置，静脉血回流更困难，心排量可明显降低。因此，术中应注意生命体征的变化，必要时加用血管收缩药和阿托品，以维持循环稳定。

对于预计手术时间不长的经皮肾镜碎石手术，采用两点法腰硬联合麻醉具有起效快、镇痛肌松效果好的优点，是一种安全经济有效的麻醉方法。