136例甲型H1N1流感的诊治

北京市怀柔区第一医院（101400）张铁彪

2010年11月以来，北京地区2010年12月～2011年1月甲型H1N1流感发生病例185例，危重症10例；台湾、香港地区出现甲型H1N1流感病例明显增加趋势。甲型H1N1流感卷土重来，危重症病例成为甲型H1N1流感患者死亡主要人群。北京市怀柔区第一医院2009年9月～2010年1月共确诊甲型H1N1流感患者136例，总结防控、治疗的经验，为今后防治甲型H1N1流感工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 136例均有发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力等症状。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状、无发热。发热门诊筛查，具有流感样症状。经RT-PCR法检测呼吸道标本(咽拭子)甲型H1N1流感病毒核酸阳性而确诊，并入住隔离病房。其中，男96例，女40例；年龄10～82岁；学生101例，农民15例，其他20例。

1.2 诊断标准 参照2009年10月12日卫生部颁发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》11条进行诊断。

1.3 治疗方法 ①入住隔离病房。②抗病毒治疗：所有患者均给予奥司他韦（成人75mg，Bid，儿童45mg，Bid）5天或军科奥韦100mg Bid，尽早应用（发病48小时以内，最好36小时内最佳）[1]。③合并肺炎患者待甲型H1N1流感病毒核酸阴性，则转入呼吸科病房抗感染治疗。④机械通气5 例，模式SIMV+PEEP，根据血气分析结果，调整呼吸机参数。⑤小剂量甲基强的松龙，剂量40～80mg/天，疗程3～7天。⑥抗感染治疗：合并肺炎患者服用2代头孢或3代头孢联合第3代以上喹诺酮类抗生素，疗程2～3周。⑦中药治疗：同时口服中成药蒲地兰、双黄莲、银黄制剂、清开灵蓝芩口服液或痰热清注射液治疗。⑧综合对症处理。

1.4 观察项目 动态观察、记录每例病人流感相关临床表现、体征、实验室检查及胸部影像学检查：参照“卫生部诊断标准”进行分型，总结重症病例的临床特点；记录每例病人抗病毒治疗、重症病例的综合治疗；中医证候、辨证治疗及预后情况。

2 结果

2.1 临床表现 136例确诊病人临床表现、症状按发生率高低依次为：发热(136例)100%、咽干(90例)66.7%、头痛(87例)63.9%、咳嗽(66例)48.5%、咳痰(62例)45.6%、肌肉酸痛(32例)23.5%、乏力（28例）20.6%。其中，咳脓痰(12例)8.8%、胸闷(6例)4.4%和呕吐(4例)2.9%。体征：咽部充血(111例)81.6%、扁桃体肿大（38例）27.9%、结膜充血(14例)10.2%、肺部罗音(12例)8.8%和脱水貌(1例)0.7%。见附表1。

2.2 辅助检查 ①血常规：白细胞正常121例，降低10例，升高5例。②乳酸脱氢酶升高38例。③C反应蛋白升高10例。④血钾下降9例。⑤胸片检查肺部实变致密影31例，两肺纹理增重4例；胸部CT显示肺部阴影呈典型致密及实变等病毒性肺炎表现。

附表1 136例确诊病人临床表现、体征

2.3 分型 普通病例101例。重症病例35例，危重症病例5例。35例重症病例中，15例体温持续高热>5天，31例合并肺炎。35例重症病例临床特征、实验室指标结果见附表2。

2.4 预后 136例患者均收治隔离医院，其中，131例5～7天治愈，大部分患者1～3天正常热退。35例重症病例中，有31例合并肺炎患者待体温正常、甲型H1N1流感病毒核酸阴性后转入呼吸科病房；对于仍胸闷、喘息，肺部阴影、呼吸衰竭患者，给予头孢2、3代联合第3代以上喹诺酮类、大环内酯类抗生素抗感染、呼吸机辅助通气治疗，其中8例患者应用不同剂量的甲基强的松龙，剂量40～80mg/天，疗程3～7天。35例重症病例中，30例治愈；危重症5例转往地坛医院，2例死亡于地坛医院。136例病例中，134治愈，2例转往地坛医院后死亡。病程2～26天。

3 讨论

2009年年初，第一阶段病例感染者为输入性，且病毒致病力强，导致发病呈聚集性发病特点；后期各地成散发病例；既往有基础疾病患者成为重症和危重症病例，死亡增加。2010年12月以来，发病病例呈散发性，人群普遍易感。中国大陆早期甲型HlN1病毒感染患者多为轻症病例，RT-PCR方法病毒核酸检测阳性。周期约为6天，及时应用抗病毒药物奥司他韦治疗可有效减少病毒持续时间从而缩短病程；多数患者体温恢复正常1周后便不再具有传染性[2]。依据卫生部颁布的重症及危重症诊断标准，早期发现重症及危重症对病人预后具有重要临床意义，有咳脓痰、血痰、肺部罗音和呼吸加快等肺炎相关症状的患者尤其要高度警惕[3]。危重症患者合并肺炎患者病例胸部CT呈典型致密及实变等病毒性肺炎表现，病程呈第一周发热、肺部阴影，第二周呼吸道症状（胸闷、喘息、呼吸衰竭）明显，考虑与肺部混合感染后渗出、气道痉挛有关；第三周肺部阴影开始吸收的特点。本组病例31例患者肺部阴影2～4周完全吸收，有2例患者肺部阴影2个月完全吸收，2例转诊后死亡。

使用抗病毒药物越早越好，考虑病毒的复制可能一直持续到其病情好转，在甲型H1N1重症及危重症患者合并肺炎抗病毒治疗可延长至2～3个疗程，危重症患者合并肺炎患者最常见的细菌感染菌株为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性葡萄球菌[4]，所以联合抗感染尤为重要。方案以抗球菌兼顾非典型病原菌为主。笔者认为，头孢2、3代联合第三代以上喹诺酮类抗生素为最佳抗感染方案，疗程3周；年龄小于18岁者可考虑头孢2、3代联合大环内酯类抗生素。

研究认为，并发细菌感染的重症肺炎早期经验性治疗要求选用强效、广谱抗生素，以迅速控制感染[5]。无创呼吸机在呼吸衰竭早期应用对临床预后帮助很大，尤其有慢性肺部基础疾病患者出现呼吸困难、频率增快，临床应尽早使用。本组研究中，4例患者原有慢性阻塞性肺疾病和1例急性呼吸窘迫综合征使用无创通气，模式SIMV+PEEP，为病人治疗原发病争取了时间、缩短了治疗疗程。

附表2 甲型H1N1流感重症患者主要临床表现

抗炎治疗对危重症患者治疗过程中合理应用对治疗起到重要辅助作用。糖皮质激素可调节促炎因子及抗炎因子的产生，调控细胞表面标志物的表达与凋亡。激素对肺部炎症尤其重症肺炎患者有一定抗炎和改善预后作用[6]。本组研究中，8例患者应用不同剂量的甲基强的松龙，剂量40～80mg/天，疗程3～7天；选择合适的激素抗炎治疗，可改善病人预后。根据中医辨证施治。大部分甲型HlNl流感患者属热毒袭肺证候，表卫症状较轻，里热症状较重[3]，给予中成药痰热清静点和蒲地兰、蓝芩口服液等治疗，疗效确切。136例患者服用抗病毒同时均服用中成药，其中101例患者应用抗病毒药合并中成药方案治愈，疾病的病程大为缩短。