胰腺癌患者术后胃瘫并发感染性休克 1例护理

2011-04-12沈丹

上海护理 2011年3期

沈丹

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

胰腺癌占人体所有癌的 1%～2%[1];其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，而根治性胰腺癌切除是胰腺癌患者唯一可获得治疗效果的方法，由于胰腺癌手术的特殊性，术后患者极易出现各种并发症。术后胃瘫综合征[2](postoperative gastroparesis syndrome，PGS)是指腹部手术后因胃肠功能混乱导致胃排空延迟，胃流出道非机械性梗阻为主要表现的功能性疾病，多发生于胃手术后和胰头癌手术后。我院 2010年 6月收治 1例胰腺癌术后发生胃瘫并发感染性休克患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，43岁。上腹部不适 4个月，当地医院CT检查提示“胰头部占位性病变”，于 2010年6月 22日在全身麻醉加连硬外麻醉下行扩大的胰十二指肠切除术 +后腹膜淋巴结清扫 +胆囊管肝总管成形术。术后病理示导管腺癌。术后第 5天，患者出现恶心、呕吐，肛门已排气排便，胃肠减压引流量＞600mL/d，考虑胃肠功能未完全恢复。术后 10 d左右患者出现反复恶心、呕吐，行水剂造影检查，发现造影剂缓慢通过吻合口，考虑胃瘫，予以禁食、胃肠减压，补液营养支持等治疗，并胃管内注入多潘立酮、莫沙必利、肌内注射甲氧氯普胺增加胃动力等对症处理后，无明显好转。7月20日行胃镜发现吻合口充血水肿，予以温盐水冲洗胃腔，减轻胃壁及吻合口水肿，并加用铝碳酸镁。1周后再次行胃镜检查，发现吻合口输入襻通畅伴胆汁反流，输出襻黏膜充血水肿，内镜尚能通过，同时置入空肠营养管 1根。第2天患者突然发生全身颤抖，神志淡漠，予以急查血气分析，考虑呼吸性碱中毒，予面罩吸氧5 L/min，改善过度通气。同时患者出现体温升高，最高可至39.3℃，考虑患者肠源性感染可能，予以抗炎对症处理，患者无明显好转。7月28日患者病情进一步加重，呈嗜睡状，呼吸费力，伴二氧化碳潴留、低氧血症，当时测得心率为144次/min，血压为81/46 mmHg，血氧饱和度为 88%，同时出现感染性休克症状，急查血常规示:白细胞13.4×1012/L，血培养为阳性。与家属沟通后，行气管插管接呼吸机辅助通气，予补液扩容、多巴胺升压等治疗积极抗休克，并加强抗感染对症支持治疗，应用肠内营养。随后患者症状有所缓解，神志转清，血压稳定，予逐步停用升压药，同时患者血气分析及氧饱和度指标均正常，予停用呼吸机并拔除气管插管。患者病情逐渐平稳，恢复饮食，体温正常，各引流管均拔除，伤口愈合良好，予8月13日出院。

2 护理

2.1 术后胃瘫的护理

2.1.1 胃肠减压的护理胃瘫确诊后立即给予患者禁食、胃肠减压。胃管应妥善固定，保证患者活动，一次性负压吸引器每日更换，并使吸引器始终处于负压水平，胃管不可折叠，保持引流通畅。遵医嘱为该患者胃管内注入多潘立酮溶液20mg/次，3次/d，莫沙必利15mg/次，2次/d。多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，协调胃与十二指肠运动。莫沙必利为5-HT受体激动剂，促进平滑肌强烈收缩，增加胃、十二指肠的收缩和协调运动。在护理上需注意将药物先碾碎溶解后才可胃管注入，注入后需用生理盐水冲洗胃管并夹管 2 h。同时给予患者洗胃，每天用3%温盐水洗胃3次，可减轻胃黏膜及吻合口水肿，促进胃张力恢复。为该患者洗胃的方法是:检查胃管在胃内后，用50mL注射器抽取3%的温盐水50mL，缓慢从胃管注入胃内，2 min后等量回抽，反复4次，每次洗胃液量共200～500 mL，3次/d。洗胃时应注意，准确掌握灌入量，液量过多易引起胃扩张，过少又达不到预期效果;洗胃液的温度以30%～35%为宜，过高可致胃黏膜充血，过低易引起痉挛;禁用电动吸引器和中心负压装置洗胃，以免负压过大引起胃穿孔或大出血洗胃时;严密观察患者病情变化，如出现腹痛、脉怏、虚脱，应停止洗胃并通知医师及时处理。此外，还应观察并记录患者引流液的量和性质，该患者经治疗胃动力逐步恢复，每天胃肠减压引流液小于300 mL，试夹管后无恶心、呕吐、腹胀情况，予拔除胃管。为防止肺部感染，给予患者每天早晚进行口腔护理各 1次及常规雾化吸入，减少咽部及肺部并发症的发生。

2.1.2 肠内营养的护理有调查发现，全胃肠外营养的置管并发症明显，其治愈时间也明显长于肠内营养，因此应尽量少用[3]。该患者病情稳定后即遵医嘱给予经空肠造瘘管每天滴注瑞能600 mL左右，并辅以开水、果汁、鱼汤及菜汤等。瑞能是脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素，与微量元素等制成的肠内营养液。需注意的是配制用的各种容器应清洁、煮沸消毒后使用，避免营养液被污染，每次滴注时给予患者半卧位，营养液现配现用，其温度要适宜一般为 37℃左右，浓度从低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，可用胃肠营养泵进行输注，匀速输注。该患者一开始先给予经空肠造瘘管缓慢滴注葡萄糖生理盐水250mL，无恶心、呕吐、腹泻等不良反应后，开始滴注瑞能，先由40～60mL/h的速度输注，患者没有不适主诉后调到80 mL/h，3～5 d后加至 100～125 mL/h。该患者采用间断滴注法，每次滴注前后用温开水冲洗管路，以保持清洁与防止堵塞，但尽量采用连续滴注法。滴注过程中如患者出现恶心、呕吐，可给予减慢肠内营养滴速，并给予甲氧氯普胺等药物缓解;出现频繁呕吐，可暂停滴注营养液，待症状好转后再减慢滴速输注;出现腹泻症状，考虑营养液为高渗性与肠道不适应有关，可降低营养液的浓度，减慢滴速后再输注;出现便秘时，可给予缓泻剂，增加水分的输入。

2.2 感染性休克的护理

2.2.1 动态观察病情当时该患者预告病危，密切监测患者生命体征，观察其病情变化。神志意识反应，观察其变化是测定休克的一项重要标志。血压下降是休克的重要表现，每5分钟测量并记录1次，必要时进行动态观察分析。此外，还需进行患者呼吸的观察、测量CVP、血氧饱和度监测、肢端皮温和色泽情况、体温、肾功能及动脉血乳酸监测。

2.2.2 补充血容量液体复苏是感染性休克治疗中最基本、最重要的。原则先晶后胶，有效疏通微循环，迅速扩容，维持血容量及时用碱性液体纠正酸中毒。立即给予该患者行外周静脉穿刺，开通双静脉通道，一路快速输入平衡液，开始输液速度 120～150滴/min，2 h内输入1 500～2 000mL;以后，患者血压回升，予减慢滴速;另一路给予输入 5%碳酸氢钠，滴速为 20滴/min，输注50mL后，急查血气分析示正常予停用。经过上述护理，患者神志转清，血压回升，收缩压＞90 mmHg、呼吸由浅速恢复至20次/min、脉搏减慢、皮肤温暖、尿量＞50mL/h。

2.2.3 立即安置休克体位发生休克时，立即给予患者头部和躯干抬高 10～20°，下肢抬高 20～30°，可增加回心血量，改善脑血流量，有利于呼吸，改善组织缺氧。

2.2.4 使用血管活性药物使用血管活性药物前应充分补液、抗容，遵医嘱给予患者使用多巴胺升压，根据患者的体重及病情选择合理的用药剂量，从小剂量、慢滴度开始，当时给予该患者多巴胺180mg加至生理盐水50mL，使用推泵1 mL/h起，用药后患者血压仍下降，尿量无明显变化，遵医嘱调节多巴胺微量泵速度至2mL/h，用药6 h后，患者血压有所升高，并维持在110/70mmHg，测CVP为8 cmH2O，尿量有所增加。予逐步减少用药剂量，最后暂停使用多巴胺。使用时应严防药物外渗。

2.2.5 抗生素的使用早期选择高效广谱抗生素，遵医嘱给予该患者三联药(倍能、氟康唑、去甲万古霉素)抗感染，高热时予以留取血培养，根据药敏结果，遵医嘱抗生素改用特治星。

2.2.6 呼吸道的护理护理上起初给予患者面罩吸氧5 L/min，出现神志淡漠时将患者头偏一侧，及时清理呼吸道异物，以保持呼吸道通畅。随病情进一步加重，行气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，氧浓度70%，潮气量420 mL，呼吸频率18次/min，PEEP 5 cmH2O，PSV 15 cmH2O，予患者做好相应护理。加强湿化吸痰，保持呼吸道通畅，注意无菌操作，一般情况下每2小时吸痰 1次，有痰时必须立即吸净，该患者痰液起初呈黄色、量适中、较稠，逐渐转变为黄白色。保持气道湿化温度控制在 32～36℃之间，维持呼吸机正常运行，及时解除报警。做好气插护理，口腔护理 1日2次。患者使用呼吸机时需每小时记录呼吸机参数，密切观察呼吸节律及深浅度的变化，每班听诊呼吸音，查看患者气管插管刻度，有无移位。该患者使用呼吸机后神志转清，SPO2100%，复查血气正常，予逐步降低吸氧浓度，患者无呼吸困难，予停用呼吸机，改口插管接塑管吸氧5 L/min，该患者脱机后生命体征平稳，再次复查血气示正常范围，予拔除气管插管，改鼻导管吸氧3 L/min，随时观察、评估患者吸氧效果。