居家腹膜透析患者的社区护理指导

王 颖

(上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心，上海 200001)

现代透析的观念和目标，一是尽量提高透析患者生存率，二是努力改善透析患者生活质量。生活质量(quality of life，QOL)是广泛而抽象的概念，世界卫生组织给QOL的定义为:不同文化和价值体系中的个体，对于他们的目标、期望、标准以所关心的事情有关的生存状况的体验[1]。终末期肾功能衰竭(ESRD)是一种常见慢性疾病，腹膜透析是ESRD有效治疗方法之一。目前在国内外广泛开展[2]。我国目前有 ESRD患者约18万人，进行持续性不卧床性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dralysis，CAPD)治疗患者约 3万余人，这是一个漫长的治疗过程[3];并主要由患者在家中进行。所以，临床腹膜透析护士，必须是患者操作的培训者;是指导其自我保护能力提高的实施者;更是营养膳食指导措施的干预者和使患者更趋健康的促进者。因此，改善腹膜透析患者的营养状况，提高机体抵抗力，减少相关性并发症的发生，增强患者的自信心和自我保护能力，使心理状况更趋健康，从而提高腹膜透析患者的生活质量。为此，我们对居家腹膜透析患者进行了相关的培训和针对性指导，得了较好的效果，现报道如下。

1 对象

选取2008年1月—2010年 6月在我们中心进行腹膜透析治疗和居家腹膜透析治疗交替的患者 40例，均使用美国百特公司双联腹膜透析系统和专用透析液。男21例，女19例，年龄40～83岁，均为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾血管硬化、慢性肾盂肾炎等所致的肾功能衰竭尿毒症期，透析时间3个月 ～9年。

2 方法

2.1 社区居家护理培训 ①要求患者居家有良好腹透环境，具备 1间专用腹透操作室，应清洁、干燥、通风，室内必须安装紫外线灯1个，每日照射2次，每次30min进行空气消毒，尽量避免人员流动，地面每日湿式清洁2次，操作时避开通风口，行无菌操作。②操作前按照6步洗手法进行，用消毒肥皂液洗手2 min，然后用流动水冲洗双手后待干，戴口罩、帽子。③遵循无菌操作原则，进行规范的更换腹透液的操作。④导管出入口，即隧道口上保持干燥、清洁，导管方向顺弧形向下。⑤保持大便通畅，避免诱发腹膜炎的发生。⑥养成良好生活习惯，衣服要宽松，勤更换衣服、被服，定期洗澡，使用沐浴液及毛巾要专用。⑦日常生活时注意透析短管的防护和固定，将连接外管置于腹透袋内，避免过度牵拉、扭曲造成机械性刺激，引起局部炎症。⑧保持出入液体的平衡，每周测体重和血压，并正确记录每天出入量。

2.2 社区随访护理和家访护理 ESRD患者进行CAPD治疗病情稳定后，出院需要长期居家腹膜透析。随访护理和家访护理内容:①腹膜透析指导:针对不同患者进行简单易懂，图文并茂的资料进行讲解，了解患者对腹膜透析有关知识掌握的程度以及腹膜透析操作情况。每年定期召开腹膜透析知识座谈会，提供互相交流的机会，直接提供护理照顾，通过随访患者以及家属对腹透、出口处护理的实际操作演示，指导患者正确掌握腹膜透析操作、导管出口处的清洁和消毒。每 3～6个月复查肝肾功能等生化指标、平衡试验、营养综合评估。②回访:科学的安排上门服务时间。新腹膜透析患者因操作不熟练、回家后治疗环境的改变等种种原因，迫切希望腹膜透析护士及早地上门服务指导。新患者出院后 1周家访 1次，以后电话回访每 2周 1次，门诊随访每个月 1次，家访每3个月1次，有病情变化随时调整随访、家访时间，遇到特殊情况的患者如老年人、腹透顺应性差等，适当增加家访的次数。鼓励患者多活动，帮助患者制定锻炼计划;教会患者及家属早期发现问题及时解决的方法，预防并发症的发生。③心理护理:腹膜透析患者心理造成一系列不良的应激反应，尤其面临腹部长期带管度过余生所带来的负性影响，出院后医师护士不在身边，更加重了患者院外治疗过程中的盲目状态，增加了患者的不安和恐惧。对此，定期随访、家访，适时的对患者进行心理疏导，能解除其心理障碍，取得家属配合，应耐心细致地向患者解释治疗护理措施的细节，使患者从心理上产生居家治疗的安全感和信任感，满足患者治疗时需要的关注。

2.3 保护残肾功能的指导 残肾功能是影响腹透患者生活质量重要因素之一。①在腹膜透析治疗中，保持和增加尿量十分重要，正确记录出入水量，使进出液体量平衡。出入水量包括摄入水量及腹透液进量和出量，以及尿量，均要保持平衡。严防透析出量过度超滤，要保持 24 h尿量。②禁用肾损的药物，必须严格按医嘱用药。③按医嘱准确合理使用降压药物，控制血压在正常范围内，对保护患者的残肾功能有益。④遵医嘱使用利尿剂，维持24 h尿量，对保持液体平衡有益。

2.4 减少腹膜透析相关并发症的护理 腹膜炎是CAPD的主要并发症和中断治疗的原因。预防胜于治疗，护士运用讲授、提问的教学技巧，因人施教，给予操作步骤小册子，手把手操作指导，使患者和家属反复实践，也可鼓励患者多提问，耐心指导家属细心照顾患者，以及患者必须进行自我保护，使患者和家属充分认识到腹膜炎和隧道口感染的危害性。指导患者早期识别腹膜炎的知识，如腹痛、腹胀、恶心呕吐、透析液出水混浊、引流不畅及发热等。发现上述情况应立即就医，以免延误治疗时机。并指导患者和家属，掌握腹膜炎及隧道口感染的防御及初步处理方法。

2.5 营养膳食指导 CAPD能从腹透液丢失大量蛋白质，大约每天可丢失蛋白质5～15 g，以至患者常常处于负(氮)平衡状态。因此我们为患者制定营养膳食指导计划，改善患者的营养状态，提高机体免疫力，减少并发症，以提高患者的生存质量。原则是:给予蛋白质1.2 g◦kg-1◦d-1，摄入蛋白质以进食高价优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉和鱼等，含丰富的必须氨基酸，摄入足够能量每日应 ＞146.5 kJ/kg。适量维生素、微量元素、水果、干果和新鲜绿叶蔬菜等，控制水盐，预防容量负荷过多。还必须纠正患者自由吃喝的错误观点，树立正确的透析营养观，遵守透析营养膳食计划，避免出现低血钾或高血钾，掌握食物中含钾丰富的食品，如橘子、香蕉、番茄等，避免高磷饮食如动物内脏，海米等，限制水钠摄入量，保持酸碱平衡。

3 结果

40例患者中，保持原有尿量者 60%;相关性腹膜炎发生率显著下降，平均每26.5个月发生1次;相关性隧道口感染率为1%;营养不良发生率降至40%。

4 小结

居家腹膜透析是医院健康教育的延伸，有效的居家护理和营养膳食指导，可明显降低腹膜透析相关并发症的发生率，不仅减少了患者的痛苦，延长了他们的生命，同时，对提高其生活质量起到积极的作用。

[1] Study protocol for theWorld Health Organization project to develop ta Quality of life assessment instrumeng(WHOQOL)[J].Qual Life Res，1993，2(2):153-159.

[2] 汪涛，王海燕，我国腹膜透析发展中的问题及前景[J].中华内科杂志，2003，42(11):757-759.

[3] 余学清，腹膜透析治疗学(M).北京:科学技术文献出版社，2008:316 21.