急性白血病患者化疗期间预防感染的护理指导与管理

吴慧群

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

急性白血病是血液系统恶性克隆性疾病，其起病急，进展迅速，病死率高。化疗是治疗急性白血病的有效方法，但化疗药物在杀伤白血病细胞的同时，也杀伤正常粒系细胞，造成粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，患者易出现感染。化疗期间一旦发生感染，就会影响化疗计划的顺利进行，严重者导致白血病患者死亡。现对急性白血病患者化疗期间预防感染的护理指导与管理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009—2010年我院血液内科住院的急性白血病患者 134例，随机分为实验组和对照组，实验组74例，男40例，女34例，平均年龄(44.3±7.2)岁，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)55例，急性非淋巴细胞性白血病(AML)19例。对照组60例，男34例，女26例，平均年龄(46.8±6.9)岁，其中ALL 45例，AML 15例。两组患者的诊断均经骨髓细胞学以及病理学确诊，诊断符合目前国内诊断标准[1]。两组患者在性别、年龄和病种等方面比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组化疗期间及疗程前后采用血液科常规护理，对于发生感染者采用相应的护理措施;实验组患者除给予血液科常规护理外，在化疗开始前即采用针对预防感染的护理管理措施。

1.2.1 健康教育 首先应与患者及家属进行有效的沟通，建立良好的沟通关系，调整好患者及家属的心态，提高患者对治疗和护理的依从性，树立起战胜疾病的信心。化疗前进行有效的健康教育，包括采用的化疗方案，药物的不良反应及注意事项，注意预防感染。针对易感部位感染预防措施实验组患者给予重点反复讲解，经常深入病房检查及督促其实施;当白细胞计数 ＜1.0×109/L或粒细胞 ＜0.5×109/L应特别警惕感染的发生，告诉患者减少外出，避免去人多的场所。

1.2.2 饮食管理 化疗药物抑制骨髓和机体免疫功能，诱发局部感染，加重黏膜损伤，同时，化疗药物引起的胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等也影响了患者营养成分的吸收，而必要的营养支持是预防感染的有效措施，故必须重视改善全身营养状况[2]。在化疗期间，给患者创造安静、舒适的进餐环境，加强营养，合理搭配饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化、合口味的饮食，禁烟酒，忌生、冷、硬、油腻和刺激性食物。嘱多吃蔬菜、水果，水果洗净削皮开水烫后食用，不吃隔夜饭，指导患者注意保护口腔黏膜，进软食，食物避免过热、过咸和辛辣、刺激等，并给予足量的水分补充，可用白开水和鲜果汁交替饮用，餐具进行煮沸消毒。

1.2.3 病房管理 保持病室环境清洁，定时进行室内通风，患者出院或死亡后及时做好终末消毒。保持床铺的清洁、平整、舒适，经常更换床单。据文献报道，患者用过的床铺，24 h可检出大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和真菌等[3]。因此，经常更换床单、整理床铺可减少感染机会，同时晨晚间整理床铺要用湿巾清扫。对于粒细胞缺乏的患者，采用保护性隔离措施，防止交叉感染。严格做好医疗用物的消毒检查，定期监测消毒液浓度等。病室内不安放鲜花，尽量减少陪住和探视人员，接触患者应戴口罩，避免互串病房。

1.2.4 护理人员管理 医务人员的健康及清洁关系到患者的健康，故要加强自我防护措施。同时明确预防院内交叉感染的重要性，自觉遵守医院感染的管理规范。重视并督促医务人员6步洗手法，严格无菌技术操作，在对粒细胞减少患者进行套管针静脉留置时，应根据其粒细胞减少的不同程度选择留置时间。密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化及有无出血倾向等。帮助并指导患者及时正确留取标本以进行细菌学监测，配合医师选用抗生素[4]。

1.2.5 预防口腔感染 急性白血病患者化疗后由于化疗药物所致黏膜屏障损伤、粒细胞缺乏及广谱抗生素的使用，极易发生口腔菌群失调，出现口腔感染[5]。因此，实验组化疗前即开始用软毛牙刷刷牙，动作要轻柔，方法应正确，晨起及睡前仔细清洁口腔，牙刷定期消毒;化疗期间鼓励多饮水，在无禁忌证的情况下每天3 000 mL;每日观察口腔黏膜情况，测定pH值，及早发现口腔并发症，并做出及时有效的处理，且从化疗当天开始，经常做张口示齿运动，使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境[2]。对具有口腔黏膜有损伤的化疗药物，如甲氨蝶呤，预先告知患者，使其引起重视，加强口腔护理，每日用氯己定及制霉菌素交替漱口，2～3 h 1次，尤其注意 3餐前后及睡前漱口，保持口腔卫生。应观察口腔溃疡的征兆，如口干、白色斑点等，可增加漱口及清洁口腔的次数。患者若血小板低下(＜20×109/L)或已发生口腔溃疡时忌用牙刷，当进食和呕吐后，用冷开水漱口。

1.2.6 预防呼吸道感染 尽可能切断呼吸道感染途径，采取保护性环境隔离，保持病室内相对恒定的温度，一般冬季维持室内温度在 18～22℃，相对湿度50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒剂消毒病室物品及地面，紫外线每日早晚2次进行空气消毒，每次30 min，患呼吸道感染的工作人员不得进入病房。指导患者取半坐卧位或低坡卧位并进行深呼吸训练、雾化器使用及有效排痰方法。大多高热不退伴呼吸困难甚至昏迷的患者，注意保持呼吸道通畅，防止窒息，注意吸氧护理及安全。若患者体温超过 38℃以上，要进行血细菌培养，宜应用冰袋物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，禁用对白细胞有抑制作用的解热镇痛药物。

1.2.7 预防肛周及会阴部感染 急性白血病化疗的患者肛周黏膜也是常见的感染部位[6]。尤其在有痔疮、肛裂或大便不畅的患者中容易发生，常表现为局部疼痛、红肿、糜烂及疏松结缔组织炎等。护理上要给予饮食、活动及预防感染的指导:给予适量粗纤维食物，鼓励患者在床上适量活动，避免因卧床时间长、胃肠蠕动减慢而导致便秘，进而诱发肛裂、痔疮引起肛周感染。患者应穿着棉质的内衣裤，并保持柔软、清洁，勤换衣。预防肛周感染重点要保持大便通畅，以每天 1～2次为宜，便秘者可口服缓泻剂以保持大便通畅。便后立即清洗，保持局部清洁卫生。指导患者每天用1∶5 000高锰酸钾温水坐浴 2～3次，每次 15～20min，当出现肛周感染时，在便后、睡前用温水 43～44℃，1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴20 min，睡前局部外涂痔疮膏。女患者，每晚清洗会阴部，尤其在月经期间，要特别注意外阴部清洁，以防止阴道和泌尿道感染。

1.2.8 预防皮肤感染[2]指导患者加强个人卫生，保持皮肤清洁，养成良好的卫生习惯。给患者勤擦澡、勤更衣、勤翻身防止压疮的发生。避免刺激因素对皮肤的刺激、医护人员在操作中严格遵守无菌操作原则。加强对患者的健康教育，观察患者有无皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向。化疗后皮肤出现药疹时嘱患者切勿用手抓搔，可遵医嘱口服泼尼松5 mg，每日3次，局部外涂肤轻松软膏。输液结束拔针后一定要压迫血管 5min，必要时用无菌纱布覆盖局部皮肤。

1.3 统计方法 所有有效数据用SPSS 17.0软件进行统计学处理。

2 结果

两组患者化疗期间发生感染情况 见表1

表1 两组患者化疗期间发生感染情况

3 讨论

急性白血病是造血系统常见的恶性克隆性疾病，临床表现主要为贫血、出血、感染及白血病细胞浸润。虽然造血干细胞移植是根治白血病的最佳手段，但是许多患者因经济或供体原因无法行造血干细胞移植，化疗仍是大多数白血病患者目前的主要治疗手段[2]。但化疗后患者的造血及免疫系统进一步受到抑制，极易发生感染，有文献报道高达 41%严重影响了化疗效果，成为导致患者死亡的重要原因之一[7]。尤其是全身情况差、营养不良或长期卧床不起的患者。表1显示，在化疗期间对患者的易感部位给予积极预防及加强饮食、病房及护理人员等有效的管理，实验组的感染率明显低于对照组，从而使患者安全渡过这一时期，以减轻患者痛苦，提高化疗的效果，延长患者的生存期，同时也减轻了患者与家属的经济负担。但白血病患者不同于其他病种康复患者，白血病患者出院后还应继续定期门诊随访、强化治疗，至少维持3～5年。因此，要强化健康教育，注重健康教育的效果，要求患者跟住院期间一样采取保护措施防止感染。教会患者注意休息，防止受凉，注意各腔道、黏膜皮肤清洁消毒，常自查易感部位，发现异常及时来院就诊。采取系统化、有针对性的护理指导与管理，不仅能有效防止患者发生各种并发症，更有助于提高患者的治疗效果，对患者康复有着积极的推动作用。

[1] 张之南.血液诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学技术出版社，1998:171-193.

[2] 李婧.急性白血病患者化疗后口腔感染预防及护理进展[J].当代医学，2010，7(21):42-44.

[3] 李莉.急性白血病患者预防感染的护理[J].中国现代药物应用，2010，6(12):198-199.

[4] 李淑莉.白血病患者预防院内感染的几点措施[J].实用护理杂志，2000，16(2):26.

[5] 孙凌云，王明君，李娟.急性白血病患者化疗期感染的护理对策[J].哈尔滨医药，2005，25(3):70-72.

[6] 林宁，吕欣，马冬.急性白血病患者粒细胞缺乏期的临床护理体会[J].解放军护理杂志，2008，25(6):47-48.

[7] 张青夏.急性白血病病人医院感染的分析与对策[J].护理研究，2002，16(10):601.