皮瓣修复术后供区创面应用封闭式负压引流的护理

孙雅妮，胡三莲，周 玲

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

随着工农业、交通运输业和建筑业的迅猛发展，高能量损伤导致的四肢大面积软组织缺损伴骨外露的发生率越来越高。对这些患者的治疗通常需要皮瓣移植术来修复创面。皮瓣修复术中，对于皮瓣宽度超过 7～8 cm，供区边缘不能够拉拢缝合的，而需游离皮片移植覆盖创面[1]。供区的皮片成活关键是避免感染和保证皮片得到良好的黏附与营养供应[2-3]。传统的打包加压或直接加压包扎方法无法避免创面的渗液渗血在敷料上的积聚，从而增加感染的机会。我科于 2009年5月—2010年 5月对 40例皮瓣修复及皮瓣供区不能直接缝合需采用中厚皮片植皮的患者应用了封闭式负压引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)，取得了较好的效果，现将护理措施报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年5月—2010年5月在我院行皮瓣修复术患者 40例，男25例，女15例，年龄 20～58岁。其中，左手背皮肤脱套伤行腹股沟皮瓣 4例，左足软组织缺损行腓肠神经皮瓣 15例，右胫骨外露软组织缺损行腓肠肌皮瓣 10例，左肘关节软组织皮瓣缺损行背阔肌皮瓣 4例，跟骨开放性骨折伴软组织缺损行腓肠神经皮瓣 7例。皮瓣手术前均多次进行不同程度的创面清创或固定术。

1.2 材料 ①负压封闭引流护创材料(含多侧孔引流管):选用武汉维斯第医用科技有限公司的VSD材料，主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点状引流变为全方位面状引流;②生物半透膜:选用英国Smith＆Nephew公司生产的、具有单方向透气功能的透明薄膜，其应用于VSD操作时，创面中坏死组织分解的腐臭气体能够渗透到薄膜外，而薄膜外的空气、细菌不能透过这种薄膜进入创面内;避免创面与外环境之间的感染;对于VSD材料接触面下的毛细血管起揠苗助长的作用，加快创面的肉芽组织均匀、整齐地生长;尽快敛合创面及腔隙。③负压吸引装置:选用美诺医疗集团的新型负压吸引用收集系统即耐用型吸引瓶及一次性软袋，吸引瓶由PC材料制成，不易破碎;软袋具有止流阀，能有效防止抽吸过量时液体流入管道和机器，同时可以防止泡沫产生。

1.3 方法

1.3.1 敷料粘帖 取中厚皮片修复供皮区，并在皮片上开窗，每隔1 cm开窗1个，直径约0.5 cm。将VSD敷料修剪成与创面大小相一致的形状封闭整个创面，VSD敷料覆盖范围应超过创缘3 cm以上。

1.3.2 连接负压 将引流管接负压引流瓶或中心负压吸引器，调整负压至-125～-450 mmHg(-0.017～-0.06 mPa)，以敷料收缩，手触变硬并有液体引流出为度。

1.3.3 负压引流时间 持续负压引流5～7 d后，每日量 ＜20 mL可以去除VSD敷料，检查创面。

2 结果

40例患者供区创面负压引流 7 d，无 1例发生感染、皮片下积血等并发症。皮瓣供区游离植皮 95%以上存活。

3 讨论

3.1 随着显微外科修复理念改变和技术发展，大家认识到供区损伤的治疗与修复和原发损伤具有同等的地位[4]。用最小的供区损伤来换取伤残肢体的最大功能也成为临床医生治疗时首要考虑的问题。皮瓣修复术后，传统的供区打包法10 d不可拆包，更换敷料，以保证皮片得到良好的黏附。一般植皮后，游离皮片在术后 5 h内借助纤维蛋白黏附于创面，4～5 d皮片与创面有纤维性黏连，10 d后皮片愈合才较牢固。这期间切忌更换供皮区半暴露纱布，以避免出血和创面渗漏，形成感染的潜在因素[5]。而 VSD技术的应用，解决了潜在的感染问题，将开放性创面转变为闭合性创面，全方位持续主动引流。减少了机体组织对毒性产物重吸收，促进创面愈合过程，缩短创面愈合时间，提高了病床周转率;VSD期间创面无需换药，大大减少了患者的痛苦，避免了开放换药时院内交叉感染的机会，同时也减少了医护人员的工作量。因此该技术的优越性使其得到日益发展和推广。

3.2 VSD的使用过程中需加强管理 ①血管吻合与加压包扎的矛盾。在皮瓣供区中厚皮植皮中，有时会使用到血管吻合技术，这就与加压包扎产生了矛盾，VSD的负压会直接影响到皮片的血液供应，造成血液循环障碍，导致皮片坏死。护士在观察的过程中，由于创面被VSD材料完全覆盖，透明薄膜密封，不能及时发现皮片变化，导致不良后果。②供区VSD拆除与传统供区拆包时间存有差异。拆除 VSD的时间应以 5～7 d为宜，而传统的供区中厚皮植皮后打包加压时间为10～14 d。因此，术后5～7 d拆除VSD敷料，会有导致游离植皮存活不全的可能。

4 护理

4.1 心理干预 患者由于软组织缺损，治疗时间较长，其治疗费用远超闭合性损伤，且并发症多，引起的伤残更为多见，给患者及家属造成痛苦，同时，患者从未接触过VSD负压引流技术，故心理压力极大，表现为紧张、犹豫、怀疑甚至恐惧。我科护理人员耐心向患者介绍VSD的相关知识，展示负压引流材料，经常与患者交流，鼓励其表达自己的想法，以了解焦虑，紧张的原因，并针对性地进行疏导，缓解其压力，使患者树立信心，积极配合治疗[6]。

4.2 术后及时快速有效地转运患者 手术结束后应立即通知病房做好迎接患者的准备;在整个护送回病房的过程中时间宜短。因为手术结束回病房前，伤口引流管末端接的是普通的一次性负压装置，容量 120 mL，压力不足，或采用暂时封闭引流管末端，易导致伤口渗血过多而吸引不足，从而影响VSD材料的引流效果。负压引流最重要的术后治疗就是观察负压状况和保证持续负压。为了保证吸引效果我科改用 1 800 mL，压力 ＞-37.5mmHg的一次性胃肠减压器，在术后返回病房途中的替代压力源，有效地避免了因压力不足而导致的引流失效。

4.3 负压吸引的观察与护理 ①维持有效负压。一般调整在-125～-450 mmHg(-0.017～-0.060 mPa)。但鉴于皮瓣修复术的特殊性，皮瓣区进行过血管吻合，如若供区离皮瓣区位置较近，此时压力应控制在-0.04 mPa以内，以免压力过大，影响移植皮瓣的血液供应。保持有效负压是引流成败的关键，在整个负吸过程中，VSD材料应处于塌陷状态;当VSD材料恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效。②保持引流通畅。妥善固定，各引流管接头连接紧密，无漏气，无受压、扭曲。引流期间指导患者正确翻身，饮食起居，保持负压吸引通畅。翻身时需专人护理引流管，防止因牵拉脱落，引流管受压卷折使负压中断[7]。③观察引流液，记录色质量。正常情况下，引流管内多为暗红色血性液体，引流液如为大量鲜血应立即报告医师，引流液的量一般与创面大小，创面局部情况有关。④及时消除引流不畅的因素。皮瓣供区使用 VSD技术不仅是引流创面的渗出液，同时也通过负压压迫皮片区，使皮片与创面得到很好的黏附。供区的引流量一般3 d后会明显减少，被引流区压力和负压源的压力达到平衡时，引流物可能滞留在引流通道的任意部位，长时间后可能干燥结痂造成堵塞[8]。若发现引流管内有一段变干的引流物堵塞管腔，引起引流管不畅，管形消失，敷料鼓起，应打开距堵塞处较近的三通管，缓慢注入0.9%氯化钠注射液浸泡10～15min，待堵塞的引流物变软后，再接通负压吸引器，如有必要可重复操作。若冲洗也不易排除，则必须及时更换引流管，以保持有效负压。⑤更换引流瓶。我科目前选用的美诺公司的新型负压吸引收集系统，引流瓶内的一次性收集袋容量为1 200mL，一般情况下，足够容纳皮瓣供区的渗出液，7 d内无需更换。

4.4 预防创缘皮肤压疮 由于引流管较硬，与创缘皮肤紧密相贴，易产生皮肤压疮，应在两者之间用纱布进行有效衬垫，防止皮肤压伤。

4.5 观察体温变化和疼痛情况 如体温持续升高，提示创面引流不畅或感染的可能;患者疼痛加剧，提示有感染的可能或负压过大，应给与针对性处理。

4.6 营养支持 创面引流一般为5～7 d，在此期间，长时间的引流导致机体损耗增加，因此应给与患者高蛋白，高维生素，高热量饮食，帮助补充流失的营养，利于创面组织的修复和再生，必要时给与静脉营养补充。

5 小结

VSD技术是一种新的治疗皮肤缺损的方法，皮瓣供区使用VSD后，便于护理人员操作的实施。因伤口变成了密闭创面，有效地保持了床单位的清洁，患者创面无需每天换药，患者疼痛减少，能更好的配合护士进行其他护理操作，也能与护理人员进行有效地沟通，和谐护患关系。保持有效负压和保持引流通畅是VSD的关键，只有护理人员对病情的仔细观察，精心护理，才是手术成功的重要保证。

[1] 朱盛修.现代显微外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社，1994:223-224.

[2] 龚凤球，赖海燕.烧伤植皮法及其护理[J].国外医学护理学分册，2000，19(1):32.

[3] 柯秀玲.108例小儿植皮整复术围手术期的护理[J].福建医药杂志，1998，20(4):141.

[4] 康庆林，曾炳芳，柴益民，等.四肢组织瓣移植供区继发损伤的处理方法探讨[J].中华显微外科杂志，2007，30(1):21-23.

[5] 杜新慧.游离植皮手术的术前准备与术后护理[J].中国医疗前沿，2008，3(10):115.

[6] 尹秀平，鲁朝辉，赵欣.封闭式负压吸引治疗下肢软组织缺损病人的护理[J].护理研究.2007，21(2A):345-346.

[7] 罗凯燕，凌丽，封闭式负压吸引辅助治疗四肢软组织缺损的护理[J].护理学杂志，2001，16(3):138-139.

[8] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].第 2版.北京:人民卫生出版社，2008:31-32.