两种小肠排列术对多次术后肠黏连梗阻患者的治疗分析

吴亮高 孙杨安

2010年～2011年，我们对15例有1次以上手术史的广泛黏连性肠梗阻患者，采用小肠系膜固定外排列术(Childs法)或小肠内支撑排列术 (Baker法 )进行治疗 ，对预防患者术后黏连性肠梗阻效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

15例中男性7例，女性8例，年龄36～68岁，平均年龄48岁。2例溃疡病患者行Billr othⅡ式胃大部分切除术，6例胃癌患者行根治性切除术，2例胆囊合并胆总管结石患者行胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流术，2例急性阑尾炎穿孔伴局限性或弥漫性腹膜炎患者行阑尾切除、腹腔冲洗引流术，3例升结肠癌行右半结肠切除术。15例中，曾因黏连性肠梗阻已行1次手术者2例，行2次手术者1例。大多数患者腹腔内曾应用高分子右旋醣酐或透明质酸酶、几丁醣类等防黏药物。

1.2 手术方法

15例中行小肠系膜固定外排列术5例，行小肠内支撑排列术10例。术前均予禁食、胃肠减压、纠正水和电解质及酸碱平衡失调，于情况稳定后择期手术。对有腹膜刺激症或疑有肠绞窄者，行急诊手术探查。进腹后，先分离广泛黏连，对肠管严重扩张者予以减压，对肠坏死者行肠切除和肠吻合术;然后行小肠系膜固定外排列术或小肠内支撑排列术。

小肠系膜固定外排列术:于距空肠起始部 (Tresitz韧带)以下15 cm始，将小肠每15～25 cm一组按自上而下顺序盘状排列，并于距小肠壁2 cm的系膜无血管区，每间隔1.5～2.0 cm用丝线缝合固定，逐一递增排列肠袢的长度，排列至一半时再递减。肠管转角部分留下5 cm长的空肠，无需缝合固定，以免形成锐角导致梗阻，回肠末端应留下5 cm长游离空肠段。

小肠内支撑排列术:在一根胃管侧壁开多个侧孔，以备术后持续低负压吸引。距屈氏韧带下15 cm处空肠壁做一小荷包造一小孔，插入14号胃管放至回盲部，并将肠管按蠕动方向摆顺，收紧荷包，将胃管端缝合3针，固定于邻近腹壁下，预防造口渗漏，从左上腹截孔引出，固定于腹壁上。

2 结果

15例中，行小肠系膜固定外排列术5例，平均手术时间为3 h，术后均有明显腹胀症状，平均排气时间为术后7.5天;小肠内支撑排列术10例，平均手术时间2 h，术后无明显腹胀，平均排气时间为4.2天 ，P均＜0.05。小肠系膜固定外排列术 5例中，术后1周发现弥漫性腹膜炎1例，再行手术探查未见肠破裂，行回肠末端造口，腹腔引流后痊愈;1例术后3周因腹痛、腹胀并出现腹膜刺激症，而再次行手术，发现回肠排列转角处发生肠扭转、肠坏死，行肠切除、肠吻合术，术后痊愈。10例行小肠内支撑排列术者术后恢复顺利，无并发症发生，均痊愈出院。术后均获随访，均无明显肠黏连和肠梗阻症状出现。

3 讨论

文献报道，小肠外排列术的主要并发症是肠穿孔、肠外瘘和腹腔感染［1］。小肠内排列术又称小肠内支撑术、无缝合肠排列术或腔内支撑术。该术式原是利用 M2 A管作为肠内支撑管，经顺行或逆行插入小肠内，并将小肠作盘状排列。由于支撑管的弹力作用，小肠的排列转角处可形成较大的半弧状，避免锐角的形成，可使肠管有蠕动活动的余地，使小肠顺序蠕动不易发生扭曲。即使术后形成肠黏连，也可防止黏连性肠梗阻的发生。同时无需用缝针作肠壁或系膜的固定，因此消除了因缝合而引起的肠管和系膜的损伤，缩短了手术时间，并减少了并发症的发生。

我们应用F14或F16胃管行小肠内支撑排列，不仅达到预期的效果，而且具有以下优点:①胃管壁可剪多个侧孔，术后持续低负压吸引对全小肠的减压作用，腹胀很少出现;② 胃肠减压管可较早拔除，消除了长期胃肠减压带来的不适;③ 可以经胃管滴注流质性肠内营养物质，相当于早期进食，同时由于支撑管的留置，肠内容运行畅通，不会形成梗阻;④手术方法简单;⑤费用低，适于在基层医院开展。

对内支撑管的拔管处理，有时会遇到困难，如用暴力拔管，极有可能产生肠套叠［2］。我们建议肠内支架管10天后开始逐渐拔出，每天拔出约50～80 cm，约4天拔出。采取多次逐步拔除胃管的方式，遇拔管疼痛时，暂停止拔管，口服石蜡油，等肠蠕动1天后，再次缓慢拔管，可以有效避免疼痛的发生。对腹部外科术后的黏连性肠梗阻，宜选择小肠排列术。我们认为，应用胃管行小肠内支撑排列术，是治疗广泛黏连性肠梗阻的最经济、方便的有效术式。

［1］ 任建安，黎介寿.肠排列术在预防黏连性肠梗阻中的应用〔J〕.中国实用外科杂志 ，2000，20:5022.

［2］ 汪建平，詹文华.胃肠外科手术学〔M〕.北京:人民大学出版社 ，2005:6012.