磁共振弥散成像在鼻咽癌复发诊断中的临床意义

龚晓昌 李金高 敖 帆 汤轶强

鼻咽癌是我国常见的肿瘤，放射治疗是鼻咽癌治疗的最有效治疗手段。随着放疗技术的提高，鼻咽癌的5年生存率提高到70%左右，但仍有20%患者复发［1］，复发时间多在治疗后2年内，最常见的复发部位为:鼻咽腔、颅底区［2］、颈动脉鞘区［3］。但颅底区和颈动脉鞘区复发病灶多难以取得病理诊断支持，CT和常规MRI检查无法区分复发病灶和正常组织放疗后改变;以往对这部分患者需采用严密随访，直至取得鼻咽(颈部)病理诊断支持才可确诊，但这样会造成患者无法得到及时治疗，导致二程放疗疗效下降和放射损伤的加重。如何早期诊断鼻咽癌复发成为放疗医师面临的一个巨大挑战。我们收集并分析了2007年1月至2008年10月我科收治的复发鼻咽癌患者的磁共振弥散扫描图像，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经病理检查确诊为复发的43例鼻咽癌患者，均有常规鼻咽磁共振平扫+增强扫描+弥散扫描结果。43例患者中有咽旁、副鼻窦及颅底侵犯者共31例，其中除鼻咽腔外单独侵犯咽旁间隙10例，单独侵犯副鼻窦6例，单独侵犯颅底骨质5例，同时侵犯咽旁和颅底骨质5例，同时侵犯咽旁和副鼻窦3例，同时侵犯颅底骨质和副鼻窦2例。

1.2 方法

磁共振常规扫描:包括T1平扫和矢状位扫描，T2抑脂平扫和冠状位扫描，T1增强平扫、矢状位、冠状位扫描。

磁共振弥散扫描:利用GE 1.5T磁共振机采集鼻咽病灶弥散扫描图像(DWI像)，b值分别取b=0和b=1000，b值差大可以有效地减少血管内灌注对ADC值的影响，使测出的ADC值更接近D值，从而准确反映肿瘤组织的扩散特性。

1.3 肿瘤范围的评价

以常规T1扫描呈等信号或稍低信号，增强扫描后轻度或明显强化，T2扫描呈高信号等作为肿瘤的影像学诊断标准。

1.4 ADC(表观弥散系数)的计算

在位于复发病灶最大处层面勾画肿瘤区，利用磁共振自带的软件计算各自的ADC值，如DWI显像未见明显高信号的复发区域，则参考常规MRI图像勾画肿瘤区;鼻咽病灶取相同层面正常鼻咽黏膜的ADC值与之相对比，鼻咽腔外复发病灶ADC值与相应正常组织ADC值比较(一般取对侧正常组织或肿瘤组织旁正常组织，避开骨质和血管)。

1.5 统计学处理

结果采用分析软件包SPSS13.0，采用配对T检验和T检验。

2 结果

2.1 弥散图像(DWI像)与MRI图像的符合率

以常规MRI扫描为标准，直观DWI图像呈高信号的为相符。鼻咽腔复发病灶符合率95.3%(41/43)，咽旁复发符合率77.8%(14/18)，颅底复发符合率66.7%(8/12)，副鼻窦复发符合率45.5%(5/11)，鼻咽腔以外复发病灶总符合率65.9%(27/41)，DWI显像与常规MRI显像的总相符率为78.4%(58/74)。

2.2 ADC值测量结果

鼻咽腔复发病灶ADC均值为1.01×10-3mm2/s，正常鼻咽黏膜ADC均值为1.79×10-3mm2/s，两者比较有显著差异(P＜0.01);颅底、副鼻窦、咽旁肿瘤复发区域ADC均值为0.99×10-3mm2/s，对应于颅底、副鼻窦、咽旁复发区域的正常组织ADC均值为1.92×10-3mm2/s，两者比较，P＜0.01。复发区与正常组织ADC均值比较有显著差异(P＜0.01)。在DWI显像未强化的16组ADC数据中肿瘤区ADC值基本相等或高于正常组织。

3 讨论

鼻咽癌局部复发是鼻咽癌治疗失败的主要原因，而部分复发鼻咽癌患者可通过二程放疗加以根治，早期诊断鼻咽癌复发成为提高二程放疗疗效和减轻二程放疗损失的必要条件。临床上我们经常发现肿瘤复发病灶位于颅底、咽旁或副鼻窦等区域，无法取得鼻咽部的病理诊断，通常在这种情况下，患者只能通过CT、磁共振扫描的动态变化结合临床症状来确诊，甚至因无法确诊而得不到治疗。这就要求我们找到1种更好、更快的诊断鼻咽癌复发的手段。

磁共振弥散扫描作为功能显像的1种，改变了传统影像学基于解剖组织结构的改变诊断疾病的模式，将影像学诊断引入到了更微观的分子水平，是目前唯一能够在活体无创探测水分子自由扩散运动的影像学技术。水分子弥散主要受2个因素影响:生物膜结构的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用。一般认为，恶性程度越高的细胞繁殖越旺盛，密度越高，生物膜结构对水分子弥散的限制越明显，ADC值越低;而随着抗肿瘤治疗后，肿瘤细胞数目的减少和细胞膜结构的破坏，对水分子弥散的限制减轻，ADC值升高。

大量的研究表明在脑瘤中磁共振弥散扫描在鉴别肿瘤恶性程度高低、对抗肿瘤治疗的敏感程度方面有着巨大的优势。文献报道表明［4］:低级星形细胞瘤瘤体的ADC值明显高于高级星形细胞瘤;星形细胞瘤瘤体的ADC值与肿瘤的恶性度存在显著负相关，且ADC值与细胞密度的相关性很好。在前列腺癌的动物试验中［5］，弥散成像随着肿瘤的进展和控制发生动态变化，表明弥散扫描可以成为评估肿瘤对治疗反应的良好的生物标记。直肠癌的研究表明［6］:治疗前的肿瘤ADC值与化疗或放化疗后肿瘤体积缩小程度成明显负相关，提示ADC值越低的肿瘤有越高的放化疗敏感性。

在鉴别肿瘤复发方面，有学者发现在放化疗后的头颈部肿瘤的研究中［7］，经术后病理证实的复发病灶在术前的弥散扫描中，ADC值要明显小于经过放疗后的正常组织，有显著性差异，其敏感性、特异性、准确性分别为 94.6%，95.9%，95.5%;表明弥散扫描在鉴别肿瘤复发和放疗后的正常组织方面有巨大的优越性。我们的研究结果也证实了在诊断鼻咽癌复发上，磁共振弥散扫描也具有良好的应用前景:鼻咽癌复发区域ADC值是明显低于正常组织的，甚至不需测量ADC值，从直观DWI显像就可看到明显的差异。但是，我们也注意到DWI显像、ADC值与常规MRI显像的不相符率达21.6%(16/74)，究竟是什么原因造成这种差异呢?我们认为有以下几种可能性:①放疗后咽旁软组织、颅底骨质、副鼻窦等区域常出现放射损伤，伴发坏死、水肿等改变，常规MRI扫描显示异常信号，可能会误判为肿瘤复发;也就是说，常规MRI扫描可能会出现假阳性的结果，从本研究的鼻咽腔复发病灶符合率(95.3%)明显高于鼻咽腔以外复发病灶总符合率(65.9%)可以看出这一点。②ADC值的测量受骨质、血管、坏死、水肿的影响较大，当靠近这些区域取点测量ADC值时，常常会出现较大的误差。我们在ADC测量过程中深刻体会到这一点，靠近骨质、血管和副鼻窦炎症时，ADC值变化非常大，从某种程度上说，靠近以上这些区域的ADC值并不可靠。③弥散扫描图像空间分辨率低，这对我们准确勾画肿瘤区带来了很大的困难。

综上所述，我们认为在判断复发鼻咽癌病灶范围上，磁共振弥散扫描较常规磁共振扫描更为准确，虽然磁共振弥散扫描在实际运用过程中会遇到各种各样的问题，也有着一些缺陷，但不可否认作为功能显像的1种，弥散扫描将为复发鼻咽癌的诊断提供了1个强有力的手段。

［1］ Yang TS，Ng KT，Wang HM，et al.Prognostic factors of locoregionally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a retrospective review of 182 cases〔J〕.AmJClin Oncol，1996，19(4):337.

［2］ Hsiung CY，Wu JM，Wang CJ，et al.Attenuation of radiation dose by the skull base bone in patients with nasopharyngeal carcinoma:clinical importance〔J〕.JRadiology，2001，218(2):457.

［3］ 张恩罴，罗 伟，钱剑扬，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究—(I)靶区剂量分布〔J〕.癌症，1996，15(2):126.

［4］ 彭 娟，罗天友，方维东，等.ADC值和rADC值在脑星形细胞瘤分级诊断中的应用价值〔J〕.实用放射学，2006，22(4):398.

［5］ Lee KC，Sud S，Meyer CR，et al.An imaging biomarker of early treatment response in prostate cancer that hasmetastasized to the bone〔J〕.Cancer Res，2007，67(8):3524.

［6］ Hein PA，Kremser C，Judmaier W，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging formonitoring diffusion changes in rectal carcinoma during combined，preoperative chemoradiation:preliminary results of a prospective study〔J〕.Eur J Radiol，2003，45(3):214.

［7］ Vandecaveye V，De KF，Nuyts S，et al.Detection of head and neck squamous cell carcinoma with diffusion weighted MRI after(chemo)radiotherapy:correlation between radiologic and histopathologic findings〔J〕.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2007，67(4):960.