放疗联合卡培他滨同期治疗术后直肠癌疗效分析

钟陆行 熊建萍 张 凌 陈文艳 詹正宇 田秋红

直肠癌术后局部复发率高，对于术后分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者，术后放疗和化疗是其主要的治疗方法。我们采用化疗加放疗或同期放化疗治疗直肠癌术后患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年9月至2010年3月我科收治直肠癌术后的患者67例，其中男性39例，女性28例，年龄24～76岁，中位年龄49岁。腺癌61例，印戒细胞癌2例，管状腺癌3例，黏液腺癌1例。按2002年AJCC结直肠癌TNM分期系统进行术后病理分期:ⅡA期21例，ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期31例，ⅢC期7例。

1.2 治疗方法

67例患者在直肠癌根治术后3～4周开始接受化疗，方案采用改良的FOLFOX4方案:奥沙利铂85 mg/m2，第1天，亚叶酸钙200 mg/(m2·d)，第1 ～3 天，5-氟尿嘧啶2 600 mg/m2，持续静脉注射46 h。每2周重复用药。4次化疗后行盆腔放疗。36例行单纯放疗，31例患者行同期放化疗。放疗采用俯卧位，利用腹部有孔真空垫体模固定，螺旋CT采集图像，用Pinnacle计划系统进行放疗计划设计，照射范围包括肿瘤瘤床、骶前软组织、骼内血管周围淋巴引流区和会阴手术瘢痕。放疗设备为医科达加速器，采用6 MV或者10 MV的X线进行放疗，给予全盆腔剂量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/d，5 d/W。部分患者肿瘤床推量 5.4～10 Gy/3～5次。同期放化疗者从放疗第1天开始给予卡培他滨，2次/天，每次825 mg/m2，用至放疗结束。放疗结束后再用原化疗方案化疗4次。

1.3 统计学方法

计数资料组间比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况

67例中有66例完成了放疗，1例放疗同期服用卡培他滨的患者因腹泻退出治疗。

2.2 疗效

随访时间为6～61个月，中位随访时间为26个月，已有7例患者死亡，其中同期放化疗者中死亡4例(4/30)，单纯放疗者中死亡3例(3/36)，两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。同期放化疗者中有1例盆腔复发，1例肝转移。单纯放疗者中有1例盆腔复发，2例肝转移和1例肺转移。

2.3 近期及远期不良反应

按RTOG急性放射损伤分级标准近期毒性主要有腹泻和白细胞下降。其中同期放化疗者中Ⅱ～Ⅲ级腹泻有7例，Ⅲ～Ⅵ度白细胞下降8例，单纯放疗者中Ⅱ～Ⅲ级腹泻有4例，Ⅲ～Ⅵ度白细胞下降3例。两组急性毒性比较P＞0.05，差异无统计学意义。远期毒性在同期放化疗者中有阴道出血1例，肠梗阻1例，肛门狭窄1例。在单纯放化疗者中有肠梗阻1例，双下肢发麻1例。

3 讨论

同为大肠癌的直肠癌，术后治疗与结肠癌的术后治疗明显不同，结肠癌术后局部复发率低，治疗一般以化疗为主。由于直肠与盆腔结构和脏器间的间隙小，难以获得较宽的外科手术边界，且部分直肠无浆膜包裹，直肠癌根治术后有较高的局部复发率，且T分期越高复发率越高;N分期越高，复发率越高:T1～2N0为8% ～15%，T3～4N0为 16% ～53%，N+为 34% ～65%［1］。目前主张 T3～4N0M0或任何 TN+M0，即Ⅱ期和Ⅲ期患者，应行直肠癌术后盆腔放疗。Stephen等［2］报道直肠癌术后采用以5-氟尿嘧啶为主的同期放化疗，中位随访5.7年显示，5-氟尿嘧啶静脉推注加持续静脉注射组、单纯持续静脉注射组和单纯静脉推注组局部失败率分别为8%、4.6%和7%。3组的3年无病生存和总生存未发现差异，3～4级血液学毒性在单纯持续静脉注射组为4%、静脉推注加持续静脉注射组49%、单纯静脉推注组55%。Cafiero等［3］报道直肠癌术后单纯放疗，中位随访58.1个月的局部复发率为9.2%，术后单纯放疗和术后放疗加化疗两者在总生存和无病生存方面未发现明显差异。

本组结果同期放化疗者中1例盆腔复发(1/30)，1例肝转移。单纯放疗者中有1例盆腔复发(1/36)，2例肝转移和1例肺转移。结果表明，直肠癌根治术后放疗，降低了局部复发，但对控制远处转移效果似乎不佳。然而Huh等［4］报道直肠癌术后放疗加化疗和单纯化疗比较，两者的估计5年局部无复发生存率分别为92%和86%，无病生存率分别为55%和57%，，总生存率分别为63%和68%，均未发现有统计学差异。目前对于盆腔放疗到底能否提高生存率仍有很大争论，需进一步研究。

关于同期放化疗时化疗药物的选择，Tepper等［5］认为，以5-FU为主的联合方案并不优于单用5-FU，还指出持续静脉使用5-氟尿嘧啶要较静脉推注的效果更优。口服5-氟尿嘧啶的前体药卡培他滨具有与持续静脉滴注5-氟尿嘧啶相类似的作用，但用药方法明显简便于5-氟尿嘧啶。Souglakos等［6］采用剂量爬坡方法确定了卡培他滨在直肠癌术后同期放化疗时适宜剂量为1600 mg/天，主要的不良反应有腹泻、皮肤毒性和手足综合征。Prajnan等［7］在直肠癌放疗时一组患者采用卡培他滨同期放化疗，另一组对照研究的患者采用5-氟尿嘧啶持续静脉注射同期放化疗，结果两组的病理完全缓解率、局部控制率、远处控制率以及总生存率和3、4级毒性等方面的差异都无统计学意义。由于卡培他滨为口服药，用药方面要方便于5-氟尿嘧啶的静脉用药，因而直肠癌的同期放化疗中使用卡培他滨将会越来越普遍。Krishnan等［8］在直肠癌放疗时一组患者采用卡培他滨825 mg/m2，每天2次口服，持续至放疗结束，认为该方案有较好的耐受性和方便性，疗效与静脉持续使用5-氟尿嘧啶的疗效相当，主要的毒性为皮炎和腹泻。本组资料也表明放疗时的近期毒性主要是腹泻，另外还有白细胞降低，本组同期放化疗患者腹泻和白细胞下降要多见于单纯放疗者，但两者差异无统计学意义。

因此，我们认为直肠癌术后放疗降低了局部复发，采用卡培他滨同期放化疗患者可以耐受。本研究表明直肠癌术后同期放化疗较单纯放疗有降低远处转移的趋势。在患者的随诊中应注意远处转移情况，特别要重视对肝和肺部的检查。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，胡逸民.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:855.

［2］Stephen R Smalley，Jacqueline K Benedetti，Stephen K Williamson，et al.Phase Ⅲ trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer:GI INT 0144〔J〕.Journal of Clinical Oncology，2006，24(22):3542.

［3］Cafiero F，Gipponi M，Lionetto R，et al.Randomised clinical trial of adjuvant postoperative RT vs.sequential postoperative RT plus 5-FU and levamisole in patients with stageⅡ ～ Ⅲresectable rectal cancer:a final report〔J〕.J Surg Oncol，2003，83(3):140.

［4］Huh JW，Lim SW，Kim HR，et al.Effects of postoperative adjuvant radiotherapy on recurrence and survival in stageⅢrectal cancer〔J〕.J Gastrointest Surg，2011，15(6):963.

［5］Tepper JE，O＇Connell M，Niedzwiecki D，et al.Adjuvant therapy in rectal cancer:analysis of stage，sex，and local control--final report of intergroup 0114〔J〕.J Clin Oncol，2002，20(7):1744.

［6］Souglakos J，Androulakis N，Mavroudis D，et al.Multicenter dose-finding study of concurrent capecitabine and radiotherapy as adjuvant treatment for operable rectal cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56(5):1284.

［7］Prajnan Das，Edward H Lin，Sumita Bhatia，et al.Preoperative chemoradiotherapy with capecitabine versus protracted infusion 5-fluorouracil for rectal cancer:A matched-pair analysis〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66(5):1378.

［8］Krishnan S，Janjan NA，Skibber JM.et al.PhaseⅡ study of capecitabine(Xeloda)and concomitant boost radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66(3):762.