三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的疗效

洪淑英

我院从2008年1月～2010年5月采用3DCRT联合肝动脉栓塞介入化疗(tran-catheter arterial chemoembolization，TACE)治疗原发性肝癌患者30例，取得满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月～2010年5月我科收治原发性肝癌30例，其中男性22例，女性8例，年龄38～79岁，中位年龄47岁。所有患者均符合以下条件［1］:①经B超、CT或MRP检查及肝动脉造影，并结合肿瘤标志物血清甲胎蛋白(AFP)临床诊断，并经肝穿刺活检病理学确诊。②KPS＞70分。③不能手术或拒绝手术的患者，所有患者均获得知情同意。④肝功能基本正常，无明显骨髓抑制，无明显肾功能损害。⑤无明显门脉癌栓，无远处转移。⑥无腹水。⑦肿瘤体积小于7 cm。⑧无TACE和3DCRT禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 肝动脉栓塞介入化疗 采用Seldinger经股动脉穿刺将5F/4F导管插入腹腔动脉或肝总动脉造影后，将导管超选至肝固有动脉或肿瘤供血动脉，灌入化疗药物及化疗性栓塞剂。化疗药物可选用阿霉素40～50 mg、顺铂 60 ～70 mg、丝裂霉素 10 ～20 mg、5-Fu 1 000 mg、化疗性栓塞剂为40%碘化油与丝裂霉素10 mg、阿霉素30 mg混合而成，也可加适量明胶海绵阻塞近端动脉，碘化油用量视肿瘤大小而定，一般5～30 ml，伴有静脉癌栓者禁用碘化油栓塞。

1.2.2 三维适形放射治疗 所有患者均在行肝动脉灌注化疗3～4周后行3DCRT放疗。首先患者仰卧位，用真空负压袋将患者体位固定，并同时用胶带、腹块固定其腹部，以减少呼吸对内脏移位的影响。双手交叉上举置于头顶，这时记录固定体位与治疗床处的数据，在平静呼吸下口服造影剂150～200 ml，用CT模拟定位机开始厚度为5 mm，范围为病灶上下各8～10 cm的增强螺旋扫描，扫描完成后，将图像数据拷贝到TPS工作站勾画靶区，三维重建具体步骤如下:①勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建，计划靶体积(PTV)在靶体积(CTV)的基础上向上、下外扩1.0～2.0 cm，向左、右外扩 0.5 ～1.0 cm，多发病灶相邻之间小于2 cm者，按单个病灶勾画鼻区，大于2 cm者分别勾画靶区。②三维重建后根据靶体积、形状、大小选取等中心，制定适形放射治疗计划，确定处方剂量及重要组织器官剂量，以PTV几何中心为射野等中心，一般采用5～6个适形野，90%等剂量完全覆盖PTV，重要组织器官如脊髓等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。③治疗计划完成后，在直线加速器上进行模拟验证，确保治疗参数无误后，实施适形放射治疗。④单次剂量1.8～2.0 Gy，每周5次，总剂量 45～55 Gy，放疗DT量40 Gy，采用6MV、X线直线加速器进行放射治疗。

1.3 疗效评价

1.3.1 近期疗效评价 全组30例均顺利完成放疗计划，治疗结束后1个月复查腹部B超、CT、AFP及血、肝功能、肾功能。评价疗效标准按WHO实体肿瘤评价标准［2］进行近期疗效评价:病灶完全消退，并维持超过4周为完全缓解(CR)，肿瘤病灶缩小超过50%并维持超过4周为部分缓解(PR)，肿瘤病灶缩小小于50%或增大大于25%，且无新病灶出现为稳定(SD)，肿瘤病灶增大大于25%或出现新病灶为病变进展(PD)，以(CR+PR)表示近期治疗有效。

1.3.2 随访 放疗结束后，定期复查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超、CT、MRT等，评价病灶控制情况，肝功能的变化，白细胞下降情况，以及肿瘤标记物升降规律等。放疗结束后每3个月随访1次，自TACE治疗开始之日起随访生存期，全组病例随访100%，随访时间为4～30个月。

2 结果

2.1 疗效

全组30例患者均顺利完成计划，其中完全缓解4例(11%)，部分缓解 21例(70.0%)，无变化 2例(6.7%)，进展3 例(10.0%);总有效率为 83.3%。1年存活23 例(76.7%)，2 年存活16 例(53.3%)。

2.2 不良反应

全组30例患者治疗后均有不同程度发热、恶心、呕吐、白细胞降低和腹痛，部分患者出现肝功能损害，一般给予对症处理多数能恢复正常，并能耐受治疗。

3 讨论

TACE是目前非手术切除治疗原发性肝癌的首选方法，但是，原发性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉。肝动脉栓塞以后，门静脉血供的增加和肿瘤侧支循环的建立，栓塞治疗只能使肿瘤中央坏死，对肿瘤周围子结节的供血小动脉不易阻断，肿瘤周围区域仍可见大量残留细胞，这样使肝癌介入术后易复发。单纯的TACE治疗很难完全终止肿瘤血供和杀灭所有癌细胞，所以TACE与3DCRT联合能互补和协同杀伤肿瘤癌细胞，近期疗效优于单纯TACE或3DCRT的治疗，且不增加肝脏急性不良反应率，是1种比较理想的综合治疗方法。TACE联合3DCRT优势主要表现在以下几个方面:①TACE辅加放射治疗有助于抑制TACE治疗后的残存癌细胞，提高局部控制率及远期效果。②动脉化疗使肿瘤细胞周期同步化，利于放疗的杀灭且对化疗药可能有放射增敏作用。③TACE杀灭大量的癌细胞，促使残存的非增殖期细胞进入增殖期，乏氧细胞发生再充氧，有助于减轻放疗的负荷并提高放射敏感性。④部分患者TACE治疗后肿瘤明显缩小，有利于缩小放射野并提高放射剂量，减轻正常肝组织放射损伤，而在肝脏可耐受的范围内放射剂量越高，远期疗效越好。另外，由于肿瘤周边小血管较丰富，对肿瘤的杀伤始于周边，对中心部位相对较弱，而3DCRT恰好弥补了TACE的不足，二者联合可提高治疗疗效。TACE和3DCRT均可损伤肝功能，降低免疫功能，所以在治疗过程中应用保肝药物和提高免疫功能的药物，以减轻放疗期间的不良反应。总之，采用TACE结合3DCRT的方法对延长患者生存期、提高生存质量较传统放疗有明显改善，生存率也得到了明显提高，综合上述，TACE联合3DCRT是治疗不能手术的原发性肝癌的有效方法。

［1］ 杨秉辉，夏景林.原发性肝癌的临床诊断与分期标准〔J〕.中华外科杂志，2004，42(1):13.

［2］ 孙 燕.内科肿瘤学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2001:994.