乡 镇 卫 生 院 转 制 问 题 的 思 考

□姜浩然

( 辽宁社会科学院，辽宁 沈阳 110031)

改革开放以来，中国大多数乡镇卫生院始终处于绩效低下、运营艰难的困境中。面对这些问题，2000年以来，很多省份的乡镇卫生院启动了以“转制”为主要手段的民营化改革。乡镇卫生院转制是应对经营与管理方面种种问题而出台的一项综合性的改革政策，其基本思路是通过产权改革、资产转置等方式将乡镇卫生院的医疗职能与公共卫生职能相区分，医疗服务由民营化的非营利医疗机构提供，公共卫生服务仍由政府和财政支持，试图以此实现提高服务效率、减轻财政负担等目的。鉴于乡镇卫生院的重要地位以及在改革过程中经历的重大起伏，在新一轮改革之前，对这一转制过程做一个系统性的回顾有助于更好地认识改革中存在的问题，为今后的发展提供有价值的思路。

一、乡镇卫生院转制的制度背景

乡镇卫生院改革是一项社会系统工程，涉及农村社会、经济、文化以及卫生院内部经营机制等诸多因素。从乡镇卫生院作为农村社会系统的一个子系统的实际出发，体制性约束因素构成卫生院改革的最大制约因素。因此，乡镇卫生院改革必须透彻了解体制性约束因素的影响，并据此制定可行的改革方案。乡镇卫生院的制度性约束因素主要有农村行政管理体制、农村经营体制、农村财政税收体制、农村公共产品供给体制、药品流通体制、农村金融体制等，这些体制性因素，规定着乡镇卫生院改革的制度安排和路径选择。同时，事业单位改革总体大背景，国际上公共服务民营化浪潮，以及江苏宿迁、辽宁海城、浙江余杭等地区实行的乡镇卫生院民营化转制也起到了一定的示范效应。

二、乡镇卫生院转制的方向

关于乡镇卫生院转制的方向是一个有争议的话题，有些学者认为根据我国医疗卫生服务市场的现状特点，乡镇卫生院转制还是“政府主导型”；有些学者则提出在乡镇卫生院转制中将具有市场竞争能力的医疗服务放手，同时将市场机制失灵的公共卫生服务保留。究竟如何充分而恰当的发挥政府和市场作用则是乡镇卫生院管理上的一个难题。

张恒龙等通过研究发现，无论改制采取何种形式，在乡镇卫生院改制过程中当地政府始终发挥着主导作用，这种改制完全可以说是“政府主导型”或“自上而下型”的改革。杜乐勋则提出了乡镇卫生院体制改革的目的，就是要正确适应市场经济环境，坚决把可以进入市场参与竞争、自收自支的医疗卫生服务放出去；坚决把市场机制失灵的公共卫生服务保下来，要和疾病控制中心、卫生监督大队、健康教育所、妇幼保健所一样，把办成一级医院和乡镇医院的乡镇卫生院改制为公共卫生机构，改名为乡公共卫生院，其预算收支实行收支两条线管理。李曦、刘豪从经济学视角出发，指出乡镇卫生院产品具有价格排他性公共物品和私人物品的双重属性，进而提出了乡镇卫生院产品供给的衍生性模式，即保持产权国家所有为前提，以市场供给为主，国家补贴为辅，加强政府监管力度。

三、转制后乡镇卫生院运营中存在的问题

乡镇卫生院运营中的问题主要体现在：1.发展思路不明确。由于转制前乡镇卫生院普遍存在自身发展意识不强，缺乏竞争意识，“等、靠、要”思想严重等现象，在突然面向市场转制后，无论是管理者还是职工都显得不是十分适应，进而影响到了正常的服务与发展；2.外部支持缺失。在现行的财政收支制度下，转制乡镇卫生院能够通过正常途径得到的资金支持非常少，且兑现困难，贫困地区乡镇卫生院自身补偿能力有限。同时政府投入方式缺乏科学性、乡镇卫生院公共卫生服务存在严重的危机以及卫生机构公共卫生开展情况受多个因素影响等降低了乡镇卫生院抵抗风险的能力；3.人力资源不足。目前乡镇卫生院人力资源存在的主要问题体现在：总量相对不足，学历低，职称低，待遇低，队伍缺乏稳定性，管理人员素质偏低。缺乏明确的政策规定影响乡镇卫技人员在职培训制度的建立，缺乏规范的管理制度影响乡镇卫技人员在职培训机制的形成，在职培训没有与管理业绩和个人表现相联系而影响组织者和参与人的积极性；4.偏离公共服务的目标。部分转制乡镇卫生院管理者出于成本回收和盈利等目的，过分追求运营中的成本最小化和利润最大化，在增加了患者负担的同时也大大削弱了卫生院的公益性。

四、转制背景下乡镇卫生院发展对策

在新医改着重强调医疗机构公益性和公共卫生服务的大背景下，乡镇卫生院的进一步发展需要多方面措施共同推进。首先，考虑到中国当前的国情，应充分发挥政府的作用。乡镇卫生院改制过程中政府的主要作用有五个方面：一是政府首先意识到乡镇卫生院存在的问题及其在农村卫生工作中的重要性，并由政府提出改革的动议和要求；二是政府根据社会需要和国家政策把握改革的时机，并确定改革形式和目标；三是政府有关部门制定乡镇卫生院改制试点的具体实施方案；四是政府始终直接领导改革，把握改革的进度；五是政府动员社会各主体力量配合卫生院改革，并对改革效果进行评价和总结。为此，政府要根据现阶段条件，制定相关规则，使卫生服务的供给更有效率，并兼顾公平，同时加大政府投入力度，特别是运用税收、补贴、政府买服务等多种方式，对非公立卫生院进行多种形式的支持。

其次，应充分运用合理的市场机制，发挥其在资源分配、服务供给和人员激励上的基础性作用。乡镇卫生院产品作为一种价格排他性公共物品，具有正的外部效应，合理的市场机制会实现正的外部效应内在化，降低农村居民消费时支付的净价格，增加农村居民对其需求，进而将供给调整至社会边际效益与社会边际成本相等的最佳水平。

第三，应将政府与市场的作用有效结合，尽量避免政府管理中的效率相对低下以及市场机制中的逐利倾向。在私人愿意办而且能办好的情况下，政府可以放开民间资本的准入，并做好监管工作。而对于偏远、贫穷乡镇的卫生院，私人是不愿意投资的，就应由县、乡两级政府投资建设，以保证贫困地区农民的基本医疗保健。这关系到乡镇卫生院防保和公共卫生两大职责的落实，以及经济效益与社会效益的协调。公共部门应加强与乡镇卫生院经营者的沟通与协调，使其正确处理好经济效益与社会效益的关系，不能像企业一样以追求利润最大化为目标，应以医疗卫生工作的社会效益为主要目的。

第四，提高人力资源的管理与培训水平。强化乡镇医院经营者和投资人长期发展的观念，以提高职工工作积极性。通过各种培训提高改制医院经营者和投资人的综合能力，包括提高其医疗质量管理水平和成本管理水平，从而减少医疗事故与纠纷，节约医疗成本。不断提高职工素质和业务技术水平，职工通过参加培训、进修和自学等方式，在诊治过程中为医院降低医疗成本，最终提高自身的劳动报酬。制订科学的绩效薪酬挂钩方案，尽可能做到科学合理，比较适宜的办法是采取结余分享制。

参考文献：

[1]吴华章．乡镇卫生院改革的体制性约束因素分析[J]．中国农村卫生事业管理，2002,(4):23-25.

[2]张恒龙．从乡镇卫生院改制看政府微观经济职能定位[J]．中国卫生经济，2003,(5):29-31.

[3]杜乐勋．国有医院改制和乡镇卫生院改制应该走不同的道路[J]．中国卫生经济，2004,(1):57.

[4]李曦，刘豪．乡镇卫生院改革的公共部门经济学分析[J]．卫生经济研究，2004,(9):22-23.

[5]李卫平．拍卖转让部分乡镇卫生院的调查和思考[J]．中国卫生经济，2000,(4):5-7.

[6]王明东．海门市乡镇卫生院产权制度改革后职工劳动效率与工资性收入配比研究[J]．中国卫生经济，2005,(9):47-49.