运动与非酒精性脂肪肝的关系

王艳兵,万文原,王大鹏,马 昆

(1.河北北方学院公共体育部,河北张家口075000;2.河北体育学院竞技学院,河北石家庄050011)

非酒精性脂肪性肝 (NAFLD)是指除酒精外其它已明确的造成肝损害因素所致的以肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征,包括脂肪贮积脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化等[1].随着人们生活水平的提高、生活方式的改变,非酒精性脂肪肝病也呈不断上升的趋势.有资料显示,脂肪肝发生率中以非酒精性脂肪肝发病为主,日益引起临床医生的重视[2-3].

1 非酒精性脂肪肝的危险因素

1.1 肥胖与非酒精性脂肪肝

NAFLD患者多数为肥胖个体,从血液进入肝细胞内的游离脂肪酸显著增多,为肝脏提供了大量的脂肪酸,脂肪在肝内蓄积,从而导致脂肪肝.文献中报道,内脏性肥胖是NAFLD最重要的危险因素,比皮下脂肪含量增加更能准确反映脂肪肝的有无及程度的轻重[4].

肥胖人群发生NAFLD的几率高于一般人群,体重指数 (BM I)与其检出率呈正相关,后者随BM I的增加而增高.Gholam[5]对重度肥胖患者进行肝脏病理检查,结果82%有脂肪肝,73%有纤维化,21%有脂肪性肝炎,3%有肝硬化,其中伴有高腰臀比值、高血压及脂代谢紊乱者脂肪肝发生率呈指数增加.宋文琪等人[6],对高级知识分子进行体检,结果发现肥胖是导致高三酰甘油血症、高胆固醇血症、脂肪肝的主要因素,肥胖伴高脂血症是引发脂肪肝的重要因素,其中,肥胖伴高三酰甘油血症引发脂肪肝的发病率最高.张海英[7]认为,儿童发生肥胖的年龄越早,肥胖程度愈重,脂肪肝的发病率也越高.

1.2 2型糖尿病与非酒精性脂肪肝

2型糖尿病是NAFLD独立于肥胖的重要危险因子.研究发现,在NAFLD患者中,2型糖尿病检出率为20%-45%,在2型糖尿病中,NA FLD的检出率为28%～55%.2型糖尿病患者合并脂肪肝者比未合并脂肪肝者的甘油三酯、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数均有明显升高,提示2型糖尿病合并脂肪肝者体内可能存在明显的脂肪代谢紊乱和胰岛素抵抗.资料中显示,成人糖尿病患病率为2.6%,因此在今后几十年内,NAFLD患病率会显著增加,将大大增加肝纤维化、肝硬化和肝癌的发生率[8].

1.3 遗传因素与非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝存在一定的遗传发病因素.家族性非酒精性脂肪性肝炎和隐源性肝硬化证明遗传易感因素在NASH的发病中占有重要的地位[9].

1.4 药物与非酒精性脂肪肝

肝脏是药物代谢的重要器官,大多数药物在肝内经生物转化作用而排出体外,在药物的代谢过程中,药物本身或其代谢产物会对肝造成损害.NAFLD是药物性肝损害的常见类型之一,如糖皮质激素,静滴大剂量四环素,雌激素类制剂,三苯氧烷、门冬酞胺酶,氯贝丁脂和弹性酶等药物能够诱发和加剧肝功能损害,导致NA FLD.

2 非酒精性脂肪肝的发病机制

2.1 胰岛素抵抗 (IR)

NAFLD是胰岛素抵抗引起的代谢紊乱在肝脏的临床表现.IR与肝脏脂肪堆积有关,发生胰岛素抵抗时可减弱胰岛素对脂肪代谢的调节作用,使脂肪组织分解释放游离脂肪酸增多,脂肪酸可直接经门静脉排至肝脏,在肝细胞内堆积,增多的脂肪酸又可通过抑制胰岛素的信号转导和减少胰岛素的清除,加重IR[10].

胡中伟等人[11]检测NAFLD患者的血清瘦素、空腹血糖、空腹胰岛素水平、血脂,计算胰岛素抵抗指数,测量身高、体重,计算BM I,同时选择30例正常者为对照,结果发现,NAFLD病变程度与IR呈正相关.Riquelme等人[12]对832名在智利的西班牙人进行大规模的人口研究,多元分析中的变量肥胖症、胰岛素抵抗、升高的AL T和高敏C反应蛋白与NAFLD呈现独立的相关性,并且高敏C反应蛋白对NAFLD比AL T更加敏感.

2.2 脂质代谢紊乱

NAFLD被认为是一种体内脂肪代谢稳定状态失调的疾病.体内的脂质因子,如瘦素、脂联素和过氧化物酶增殖物激活受体α等,通过生理性调节使肝内脂肪储存恢复到正常水平[13].血液中高甘油三酯、游离脂肪酸、内脏肥胖患者的非酒精性脂肪肝发病率是正常人群的5-6倍.可能的机制是肝细胞内非脂化游离脂肪酸 (FFA s)增多,肝内三酰甘油 (TG)合成原料增加.以上因素均可破坏脂肪组织、脂肪细胞与肝细胞之间脂肪代谢的动力循环平衡,引起脂肪肝[14].

2.3 铁负荷过重

Bacon等人[15]认为,NAFLD患者血清铁水平升高.铁在人体内的含量比其他微量元素的总和还多,为氧化反应的发生提供低能量路径,所以被认为是生物体内非正常氧自由基产生的主要参与者[16].铁离子与肝细胞中的有机化合物结合,产生有高度反应作用的超铁粒子,肝细胞是循环转铁蛋白的主要来源,肝脏通过对循环转铁蛋白及转铁蛋白受体的调节,保持铁代谢的平衡.在一些病理状态下,肝组织因缺血、缺氧、乙醇和某些肝毒物质的损伤,导致自由基增加,从而造成氧应激、脂质过氧化损伤.非酒精性脂肪肝患者,常会出现血清铁水平的增加和肝脏铁染色阳性[17-18].

3 非酒精性脂肪性肝的诊断标准

2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性脂肪肝病学组发布了我国的非酒精性脂肪肝病的诊断标准[19]：具备下列1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g,女性＜70g;②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养和肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;③除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异症状及体征;④可有体质量超标和 (或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关因素;⑤血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT)水平可有轻度至中度增高 (小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶 (AL T)增高为主;⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;⑦肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准.临床分型包括：非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪肝炎相关肝硬化.

4 非酒精性脂肪肝的治疗

低脂饮食和减少总热量的摄入以及加强体育锻炼是治疗NAFLD的重要方法.NAFLD的治疗原则为改善生活方式,积极寻找并去除可能的病因和诱因,处理原发基础疾病或伴随疾病,伴有肝功能损害者应用保肝药物阻止慢性肝病进展[20].

4.1 饮食疗法

生活中注意合理膳食,对超重NAFLD患者要限制碳水化合物摄人,合理搭配粗、细粮,补充适当植物蛋白质,限制脂肪摄入、少吃油炸食物,多吃蔬菜,适当补充各种维生素,使膳食结构比较合理,达到营养平衡.肥胖的NA FLD患者饮食治疗原则：限制总热量的摄入,合理分配营养素,限制脂肪.为达到稳定而有效的减肥,肥胖患者每日热量摄入需根据其肥胖程度而定,一般控制在4186.8～6280.2 KJ.合理分配营养素,总热量中糖类占50%～60%,蛋白占10%～20%,脂肪不超过30%,其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸之比为1∶1∶1,形成合理的饮食习惯对减食疗法的实施与维持非常重要.

4.2 运动疗法

运动疗法有助于消耗多余的脂肪.运动时需要大量的能量,血浆中的脂质、细胞内的三酰甘油和磷脂、肌纤维间脂肪组织中的三酰甘油均是向肌肉提供能量的物质,游离脂肪酸是提供能量的主要物质.运动时一方面可使脂肪细胞释放出游离脂肪酸,使脂肪细胞瘦小;另一方面糖被消耗而不转变为脂肪,因而使体内多余的脂肪被清除.倡导中强度有氧运动,并遵循有氧运动四原则：循序渐进、因人而异、全面发展、持之以恒.整个运动方案的实施要循序渐进,逐渐达到最适运动量,然后长期坚持[21].

4.3 药物疗法

治疗NA FLD的药物很多,药物治疗是在饮食与运动疗法基础上的辅助治疗.主要有：降脂性药物、护肝去脂药、增加代谢和增加胰岛素敏感性的药物,如奥利司他、西布曲明二甲双胍、维生素E、熊去氧胆酸、卵磷脂、β-胡萝卜素、牛磺酸、赛尼可因等.但需说明的是,目前脂肪肝的治疗仍以去除病因、积极治疗原发病、坚持合理饮食和体育锻炼为主,应根据脂肪肝的病因和病情合理选用[22].

5 运动与非酒精性脂肪肝的关系

运动与非酒精性脂肪肝关系密切,不参加体育锻炼是NAFLD的危险因素.加强健康教育,指导合理运动,消耗热量、降脂减肥、改善胰岛素抵抗,能够预防和治疗NAFLD.

有氧运动改善肝脏脂肪变性的原因可能是：有氧运动增强机体的氧化供能,肝脏内的游离脂肪酸因更多的参加了氧化供能而减少,从而相应减少了三酰甘油的酯化以及在肝脏内的堆积.减少了肝脏内游离脂肪酸的再合成,因为有氧运动可以减少肝糖元的浓度,而肝糖元是肝脂肪酸合成的原料.改善外周胰岛素抵抗,减轻胰岛素抵抗造成的脂肪分解作用,从而减少外周脂肪组织中脂肪向肝脏内的转运.有氧运动对非酒精性脂肪肝治疗有效率达95.3%,不良反应少,疗效好,具有明显的降血脂功能[23].

研究发现,NA FLD患者经过24周的有氧运动,可降低总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖值,使高密度脂蛋白与胰岛素的敏感性增加,同时伴体重及BM I的明显下降[24].韩改玲等人[25]认为,缺乏习惯性体育锻炼的大学生NA FLD检出率明显升高,实验结果Logistic回归分析显示腹型肥胖和不参加体育锻炼是大学生NA FLD的独立危险因素.赵伟等人[26]实验结果提示,大鼠8周有氧游泳运动能够防止高脂饮食造成的非酒精性脂肪肝发生.陈曦等人[27]研究发现,非酒精性脂肪肝患者经过24周有氧运动后,体重、BM I、腰围、WHR显著下降,FBG、FINS较运动前明显减少,胰岛素抵抗明显改善,肝功能也显著改善.有学者报道[28],体重减少10%可使AL T显著下降,肝内脂肪相应减少.毛治和等人[29]研究发现,30名NAFLD患者,12周有氧运动后,血清总胆固醇水平降低.许寿生等人[30]研究发现,经12周健步走运动干预治疗后,有氧运动可以使NAFLD的总有效率达到69.05%,明显高于对照组的10.34%.

6 小 结

非酒精性脂肪肝是当今社会愈来愈高发的一种慢性肝病.NAFLD的致病机制复杂,涉及生活习惯、饮食习性、家族基因遗传易感性等,但对于多数NAFLD患者来说病情是可以逆转的.适宜的运动对于NAFLD发病机制的各个方面都可能产生良好的抑制作用,且运动疗法相对于药物治疗来说更加经济、安全,还可同时治疗其他的诱发病因.因此,提倡运动与改善膳食结构相结合,对预防和治疗NA FLD比单纯的改善膳食结构和药物治疗更具有明显的治疗效果.重视非酒精性脂肪肝的防治工作对于阻止脂肪肝的进一步发展及减少相关心脑血管事件具有十分重要的意义,NA FLD的防治已成为当代医务和体育科研工作者面临的新课题.

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