电子病历的应用和探索

杨立民

(河北北方学院附属第一医院信息管理处,河北张家口075000)

电子病历的应用和探索

杨立民

(河北北方学院附属第一医院信息管理处,河北张家口075000)

电子病历;医院管理;医院信息化

电子病历作为临床信息系统的核心,是医院信息化建设的关键,被越来越多的医疗机构应用,特别是2009以来,国家医药卫生体制改革把电子病历的推行作为推进公立医院改革试点的重要内容,电子病历也因此在全国范围内迅速普及.河北北方学院附属第一医院是一所拥有1300张床位的省属三级甲等综合性医院,年收治住院患者3万多人,于2005年启动信息化建设,2006年开始电子病历试点工作,2008年全面实施电子病历,2010年成为河北省唯一一所卫生部电子病历试点单位.经过5年的实践,电子病历的应用取得了显著的成效.

1 推行电子病历的做法

1.1 明确流程,积极实施

首先,为建立先进的医院信息化管理系统,本着“吃透外头,把外地经验本地化”的原则,院领导带队先后考察了上海、辽宁等省市电子病历应用情况,将外地成型的经验和做法消化、吸收,少走弯路.其次,建立了院、科、质控员分工明确的三级组织,院级负责对工作领导和指导.科级负责执行和落实,质控员负责过程监控.第三,选好试点科室,分步推行电子病历.医院最初选择了在学科建设上具有很强优势和特色、科主任及护士长管理责任心强、青年医师多且电脑操作熟练等方面具有较好基础的呼吸内科、神经内科、骨外科、肿瘤外科等科室作为首批试点科室,待试点工作运行成熟后,有步骤地分批在全院所有临床科室全面推行.第四,加强培训,提高计算机操作能力.电子病历推行之初,有一部分医护人员计算机操作不熟练,应用存在较大的阻力,针对这一情况,医院反复宣传和培训,让所有参与人员了解推行电子病历的重要性和必要性,提高认识和操作水平,调动参与的积极性和主动性.第五,采用了统一模块和模版.医院根据国家和省病历书写相关规定,参考其他医院做法,结合各专业特点,统一制定了病案首页、首次病程、入出院记录、病程记录、各种讨论记录和会诊、手术、麻醉记录等180个病历模块和内、外、妇、儿等专业模版.

1.2 加强管理,规范运行

首先,健全制度.结合工作实际,医院制定完善了系统维护、人员操作、变更、评价标准等电子病历管理制度和规定,建立了执行情况考核、奖惩机制.其次,开展经常性督导检查.医院领导班子还带领相关职能部门,深入科室,对实施情况进行检查督导,发现问题,现场办公,及时解决,保证了工作深入推进.第三,定期召开专题研讨会.由试点科室介绍经验和做法,现身说法,启发带动其它科室积极参与,提高了医务人员电子病历的应用能力.第四,完善奖惩.将执行情况纳入全院质量考核体系,每季度开展一次监督检查,将监督检查结果与绩效考核、奖惩挂钩,保证了电子病历运行和临床路径规范运行.

1.3 强化保障,力求实效

首先,为推动以电子病历为核心的信息化建设,医院近几年先后引进了6名医院信息系统与信息管理专业本科以上毕业生,为电子病历的顺利实施奠定了人力、技术基础,其次,为了确保电子病历系统的安全、稳定运行,信息管理处制定了值班制度,信息维护人员24 h轮流值班,电子病历系统一旦出现问题,能够及时得到解决.第三,为了不断完善电子病历,医务处、护理部等职能部门建立了畅通的反馈渠道,抽调专门人员负责监督电子病历的实施,临床医护人员可以通过质控医师和质控护士将电子病历应用过程中发现的问题及提出的建议及时进行反馈,相关职能处室共同协调予以解决.

2 电子病历应用取得的成效

电子病历实施以来,医院先后投入资金数百万元,在19个病区、27个临床科室医生工作站、护士工作站以及门诊工作站建立电子病历系统200多个.目前,以电子病历为核心的临床信息系统初具规模,从而推动了医院信息化建设和数字化建设的发展步伐.

2.1 提高了工作效率

为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,通过系统设置的模板,同一病种的相关记录可以调用,重复信息自动生成,大大减少了许多重复的过程,可以极大地提高病历书写效率,将医护人员从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心.另外,计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.

2.2 规范了病历书写行为

电子病历的疾病名称和编码、基本格式、字体大小和类型、医学术语等均制定为统一的规则,减少了病历书写的随意性,使病历书写达到标准化、规范化.截止目前,共书写电子病历近100 000份,甲级率由实施前的84.93%提高到92.66%.

2.3 提高了临床诊疗质量

通过电子病历,临床医师可全面了解患者在我院历次住院情况,为制定诊疗方案提供帮助.利用电子病历的“执行病历质量分析”自检系统、预警、提醒和实时监控功能,加强了诊疗环节质量控制,保证了医疗核心制度的有效落实.

2.4 优化了服务流程

通过电子病历可实现主动、实时的医疗行为协同,使院内会诊、转科、分诊、病例讨论、手术安全核查、危急值提醒等工作更严谨有序、沟通顺畅,使诊疗流程得以进一步优化.与 HIS、LIS、PACS等外部系统的连接,可快速获得检验及影像检查结果,缩短了病人等待检查结果的时间,减少不必要的奔波[1].

2.5 规范了用药行为

临床药师利用合理用药监测系统及抗菌药物分级使用管理系统审核临床用药,医师利用智能决策支持功能,提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌、抗菌药物分级管理等功能,自我规范药品使用,保证了临床用药的及时、安全、合理.

2.6 方便了数据统计

能及时为医疗数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,为上级卫生行政部门提供及时、详实、可靠、准确的数据和资料,有利于医院领导和上级的决策.同时实现了对病案资料的开发利用,为医疗、科研、教学、管理等提供了宝贵的数据[2].

2.7 实现了信息共享

电子病历的实施实现了医疗卫生数据共享,可与城镇职工、城镇居民、新农合等多种社会保障系统连接,共享医疗费用数据,真正意义上实现了信息互联互通,避免了信息孤岛的存在.

3 讨 论

医院电子病历应用取得了很大的成效,这些成效的取得主要得益于医院领导的重视和支持,同时也依赖于医护人员思想观念的转变及积极配合.但在实施中也发现了一些问题,这些问题既有技术上的,也有管理上的,通过努力,大多数问题已经被克服了,使得电子病历系统能够顺利地推行开来,在这一过程中体会颇深.

3.1 建立结构化病历是基础

患者信息多样复杂,而且医生的描述存在自主性和随意性,电子病历系统要实现对患者信息的采集、存储、加工和服务,必须首先解决将无序的患者信息有序化,这是电子病历的基础,也是电子病历信息后续处理的基本要求[3].因此在电子病历中,医院要依据《病历书写基本规范》、《电子病历系统功能规范(试行)》等部门规定,采用标准化和功能细化的方法将患者信息进行结构化或半结构化处理,从而既解决用户与系统进行交互的操作方式,也为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础.

3.2 整合信息系统是前提

电子病历系统的建立难免会遇到一些问题,但其中最大的难题无疑是如何将各医疗部门原有的病历信息整合到一起,如患者基本信息源于住院患者管理模块,影像及报告资料来于PACS,检验报告源自LIS,各类病历数据来自医生工作站,不同数据来自不同采集点,因此,建立完整的电子病历,应在各相关子系统已实施的情况下进行,从而既可共享信息,利用数据,也可通过编辑器录入,编辑整理形成符合标准的电子病历.

3.3 采用专用编辑器是关键

患者的信息在不同录入过程中其定位不明确,内容不完全相同,加上汉字编码本身的特殊性,很难确定其数据编辑规则,致使大量问题出现,如很多重复的患者信息无法自动生成,信息资源无法共享,质量监控无法实现等.而电子病历的技术核心就是病历编辑器,它是所有入院记录、病程记录、申请单、知情文件、其他记录、护理文书、图文诊疗报告等,由临床医生直接记录内容的工具,是患者信息记录的难点,还可实现电子病历带来的各种功能扩展和信息服务[4].

3.4 制作模板是标准

电子病历的应用不允许复制不同的患者信息,杜绝了任意“克隆”病历的现象,但各科室的医生在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历,且不同专科的病历文书要求也各不相同,因此建立适合本专业的各种专科模板是系统运行中最重要的初始化工作.各专业有了丰富的专科模板后,既规范了病历书写,也大大提高了书写的效率.

3.5 完善的培训机制是保障

电子病历在运行之初存在一些的阻力,如医护人员对电子病历认识不够、计算机操作不熟练等.为此,必须对医护人员反复进行教育和培训.应用初期要对医护人员进行大批量的重点培训,由于涉及面广、周期长、人员多,必须制定严密的培训计划才能做好培训工作.随着系统应用的不断深入,软件在不断地升级和更新,培训也要随着系统的更新而持续.

电子病历作为一种全新的管理模式,改变了过去的疾病诊疗思路和诊疗习惯,是医院的一次自我革命.随着医院信息化的不断发展,电子病历正逐渐成为医院信息管理系统的核心,不仅在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平,也是医院信息化的必然发展方向.

[1] 王炳胜,王景明,李德炳,等.电子病历应用效果评价标准初探 [J].中国医院管理,2009,29(10)：48-49

[2] 黄先涛,薛军.电子病案应用于医疗统计工作中的作用 [J].中国卫生统计,2010,27(6)：672

[3] 薛万国.XML与电子病历 [J].国外医学.医院管理分册,2002(1)：33-34

[4] 李英,刘克新,郝珍.当前电子病历应用的问题 [J].解放军医院管理杂志.2004,11(2)：133-134

R 197.3

C

1673-1492(2011)04-0112-03

来稿日期：2011-03-18

杨立民(1981-),男,黑龙江哈尔滨人,助理工程师,主要研究方向：医院信息化建设、医院信息系统的开发与应用.

李蓟龙]