高血压性脑出血早期血肿扩大的相关危险因素研究

王修军

山东省菏泽市立医院神经内科,山东菏泽274000

随着神经影像学的发展,人们已认识到高血压性脑出血(hypertensive intracerebral emorrhage,HICH)存在早期血肿扩大[1]。早期血肿扩大者病死率增加近5倍,致残率近70%[2],目前对其相关因素的研究,报道并不一致[3,4]。本文对285例HICH患者进行回顾性分析,以探讨HICH早期血肿扩大的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2011年1月于我科住院的HICH患者285例,均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议关于HICH的诊断标准,发病＜24 h,行首次头颅CT;排除己知外伤、动脉瘤、血管畸形、Moyamoya病、肿瘤、血液系统疾病等所致的脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、单纯的脑室出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死。

1.2 方法 所有病例均采用多田氏公式(T=π/6×长轴×短轴×层面数)计算血肿体积,以Toyoda标准[5]判断有无早期血肿扩大,根据有无血肿扩大分为血肿扩大组和血肿稳定组。记录2组的一般资料(年龄、性别)、既往卒中史、糖尿病史、原发性高血压病病程、大量饮酒史(几乎每日饮酒,平均每天饮白酒＞50 g或黄酒＞200 g,持续＞2年)、病前服用阿司匹林(发病前半年以上正规服用肠溶阿司匹林片0.1 g/d)、首测脉压、血肿部位、血肿形态、甘露醇使用情况等,进行统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包分析数据,计量资料以(x¯±s)来表示,首先对纳入的因素行单因素分析,以血肿扩大为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量,建立回归模型,进行二分类多因素非条件Logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HICH早期血肿扩大发生率及发生时间 发生血肿扩大77例(27.02%)为血肿扩大组,其中发生在发病 6 h内 62例(80.52%),发生在发病后6～24 h内15例(19.48%);余208例为血肿稳定组。

2.2 HICH早期血肿扩大的相关因素

2.2.1 单因素分析结果 ①血肿扩大组77例,男 52例(67.53%),女 25例(32.47%);平均年龄(61.00±11.75)岁;有糖尿病史10例(12.99%),卒中史21例(27.27%),大量饮酒史35例(45.45%);原发性高血压病病程(13.12±6.51)年;口服阿司匹林史 39例(50.65%);格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分为(10.65±3.20)分;首测脉压为(85.04±18.12)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);凝血酶原时间(14.23±5.88)s,纤维蛋白原(4.28±1.19)g/L;首测随机血糖(9.93±5.33)mmol/L;血肿部位位于丘脑29例(37.66%),血肿形态不规则55例(71.43%);6 h内使用甘露醇65例(84.42%);24 h内甘露醇用量(805.52±170.17)mL;②血肿稳定组 208例,男124例(59.62%),女 84例(40.38%);平均年龄(61.37±11.08)岁;有 糖 尿 病 史 27例(12.98%),卒中史37例(17.79%),大量饮酒史40例(19.23%);原发性高血压病病程(7.38±5.48)年;口服阿司匹林史 62例(29.81%);GCS评分为(13.66±2.47)分;首测脉压为(66.98±16.61)mmHg;凝血酶原时间(13.01±7.09)s,纤维蛋白原(4.18±1.39)g/L;首测随机血糖(7.22±2.48)mmol/L;血肿部位位于丘脑32例(15.38%),血肿形态不规则34例(16.35%);6 h内使用甘露醇92例(44.23%);24 h内甘露醇用量(531.61±195.82)mL;2组原发性高血压病病程、大量饮酒史、口服阿司匹林史、GCS评分、首测脉压、首测随机血糖、血肿部位、血肿形态、6 h内使用甘露醇及24 h内甘露醇用量等因素有显著性差异(P＜0.01)。

2.2.2 多因素分析结果 多因素分析结果显示原发性高血压病病程(P=0.000)、大量饮酒史(P=0.007)、GCS评分(P=0.005)、首测脉压(P=0.003)、血肿部位(P=0.001)、血肿形态(P=0.000)、6 h内使用甘露醇(P=0.011)、24 h内甘露醇使用量(P=0.010)是早期血肿扩大的危险因素。

3 讨论

多数学者认为,HICH血肿扩大多发生于发病后6 h内,少数发生在6～24 h,24 h后几乎不再出现[5]。本文为回顾性研究,对发病后病情平稳、逐渐好转的患者未全部进行头颅CT复查,因此可能漏掉血肿扩大但临床症状无恶化的患者,故早期血肿扩大的实际发生率可能更高。既往研究结果也存在较大差异[5,6]。

本文显示原发性高血压病病程及首测脉压与早期血肿扩大具有相关性,病程越长,脑动脉硬化程度越严重,血管壁的顺应性越差,在受到相同剪切力的情况下,病程长者更易发生血肿扩大。脉压是反应动脉顺应性的生理学指标。HICH患者多为老年人,颅内动脉的顺应性差,脉压增大易使血肿不稳定。研究发现脉压≥80 mmHg是心脑血管事件的独立危险因子[7]。

研究发现,过早使用甘露醇后,脑组织脱水出现压力梯度迅速增大,易致血肿扩大;HICH早期病情恶化主要是血肿扩大所致,48 h后则主要是脑水肿所致,故 HICH早期,特别是24 h内,脑水肿并不严重,除非存在急性脑疝倾向,否则不宜大量应用甘露醇[4,8]。对于出血量较大,部位在内囊、脑干、小脑的患者,早期应用甘露醇的目的是避免脑疝形成,为手术赢取时间。有学者建议中等量脑出血使用半常规剂量的甘露醇,可既降低颅内压,又不致引发血肿扩大[8]。

本文显示长期大量饮酒是HICH早期血肿扩大的危险因素,与 Fujii等[9]研究一致。长期大量饮酒可引起肝功能障碍,使凝血和血小板聚集功能下降。

本文未显示凝血酶原时间与纤维蛋白原在2组间有差异,可能与样本量较小,并排除可能存在凝血机制异常的病例有关。研究表明,重组凝血因子Ⅶ可减少早期血肿扩大的发生率,但远期获益不明显[10]。崔元孝等[11]认为早期血肿扩大与纤溶活性无关。

Saloheimo等[12]发现,HICH患者发病前规律服用中等剂量(平均250 mg)的阿司匹林,短期预后不良,死亡率增加,可能和早期血肿扩大有关。本文显示,发病前规律服用阿司匹林与早期血肿扩大存在相关性,但多因素分析未显示为危险因素,可能与病史不够详尽及样本量较小有关。

本文显示,入院时GCS评分、丘脑出血、血肿形态不规则与HICH早期血肿扩大存在相关性,与Fujii等[9]研究一致。丘脑出血后易向脑室移位,相对增大局部压力梯度,导致止血困难。血肿形态不规则可能是多根血管破裂渗血所致,血肿尚未稳定易出现血肿扩大。

[1]Lim JK,Hwang HS,Cho BM,et al.Multivariate analysis of risk factors of hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Surg Neueol,2008,69(1):40¯45.

[2]Silva Y,Leira R,Tejada J,et al.Molecular signatures of vascular injury are associated with early grow th of intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2005,36(1):86¯91.

[3]Miyahara K,Murata H,Abe H.Predictors of intracranial hematoma enlargement in patients undergoing hemodialysis[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2007,47(2):47¯52.

[4]Qureshi AI,Harris-Lane P,Kirmani JF,et al.T reatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using American Heart Association guidelines[J].Crit Care Med,2006,34(7):1975¯1980.

[5]Wada R,Aviv RI,Fox AJ,et al.CT angiography“spot sign” predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2007,38(4):1257¯1262.

[6]褚晓凡,曲松滨,石峰,等.高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(1):25¯26.

[7]孙璟,林青,梁伟,等.中老年原发性高血压患者脉压与心脑血管病事件的相关性分析[J].上海医学,2008,31(7):470¯473.

[8]谭戈,周冀英,毛元潮,等.脑出血患者急性期甘露醇每日使用量的临床研究[J].中华医学杂志,2008,88(13):889¯891.

[9]Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargementin spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1998,29(6):1160¯1166.

[10]Mayer SA.Complications in patients with intracerebral hemorrhage treated with recombinant factorⅦa[J].Neurology,2007,69(3):319¯320.

[11]崔元孝,张清华,王春霞.脑出血继续出血患者血液纤溶活性的研究[J].临床神经病学杂志,2007,20(2):98¯100.

[12]Saloheimo P,Ahonen M,Juvela S,et al.Regular Asipirin-Use Preceding the Onset of Primary Intracerebral Hemorrhage Is An Independent Predictor forDeath[J].Stroke,2006,37(1):129¯133.