我国看病难、看病贵的形成机理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山东工商学院，山东烟台 264005;山东师范大学，山东济南 250014)

我国看病难、看病贵的形成机理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山东工商学院，山东烟台 264005;山东师范大学，山东济南 250014)

自上世纪90年代我国医疗卫生服务市场化改革以来，看病难、看病贵等问题就一直为国民所诟病、为社会所关注。从供求关系角度透视我国看病难、看病贵:医疗卫生服务供给不足;医疗卫生服务需求激增;就医秩序错位，医疗资源浪费严重。政府层面:医疗卫生投入比例总体偏低。医院层面:自身发展、内部管理面临诸多挑战。医生层面:拿回扣、收红包等潜规则加重了患者负担。患者层面:医疗费用的主观期望值与实际之间存在的偏差。看病难、看病贵的内在形成机理:“医”人为本的客观要求，形成医疗资源的“城市偏好”;医疗服务的被动性，形成看病难、看病贵的“不倒翁”效应;医疗服务的平等与个人支付能力的差异。看病难、看病贵是各种利益博弈的结果:医院与政府的博弈;医生与患者的博弈;医生与医院的博弈;医药企业开拓市场的博弈等。

看病难;看病贵;形成机理;医疗卫生体制改革

一、引言

医疗卫生服务是关系国计民生的大事，又是政府公共服务的重要组成部分，公平、普惠、非营利是其公益性的基本特点。但是，自上世纪90年代我国医疗卫生服务市场化改革以来，①宋瑞霖、张正光:《对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考》，《中国新药杂志》2009年第21期。公立医院的逐利行为，以及由此而引发的看病难、看病贵等问题就一直为国民所诟病、为社会所关注，而这也是我国新一轮医疗卫生体制改革的动因和焦点。对此，政府主管部门、专家学者及社会各界都做了很多努力，并积极探索解决问题的有效途径。不过，从实际效果看，新医改框架出台两年来，改革仍然举步维艰。在当前医改的攻坚阶段，对看病难、看病贵问题的形成机理应当从深层次去认识和把握，只有从医疗卫生服务公益性的特点出发，完善新医改制度和医疗卫生服务体制机制的创新才能落到实处。

二、从供求关系角度透视我国看病难、看病贵

(一)看病难——供给、需求和就医秩序三大障碍

1．医疗卫生服务供给不足。首先，城乡之间资源配置不均衡，特别是基层农村医疗卫生资源薄弱，优质资源过度集中在大城市，大城市又主要集中在中心区。与资源集聚的城市医院相比，很多乡镇医疗机构，不仅没有正规医学院毕业的医生，甚至专科毕业生也难得一见，而且编制、待遇难以保障，根本吸引不了人才，更留不住人才。目前我国有104万多乡村医生和卫生员，担负着农村防疫、医疗、保健、协助重大公共卫生事件处理等工作，但政府对乡镇医生的重视不够、投入严重不足。据全国人大代表、乡村医生马文芳2010年对河南、山东、湖南3省18县100个乡村卫生室的走访调查，100名乡村医生中，年龄最大的78岁，最小的53岁，平均年龄63．14岁;行医时间最长的60年，最短的31年，平均43．6年。月收入最高的1000元，最低的仅50元，平均月收入342．7元。②曹树林、李鹤:《道出乡村医生的疾苦》，《人民日报》2011年3月9日11版。其次，医疗卫生资源总量不足。与世界许多国家相比，我国每万人医师数量、护士数量、床位数量，均明显偏低。我国的医疗卫生体量(人口)是美国的4倍多，但医师总人数仅为美国的2．3倍多、护士和助产士总量只有他们的43%，每万人口拥有的床位数不足其1/3。我国的护士和助产士总人数甚至低于同为发展中大国的印度，每万人口拥有的护士和助产士人数也低于印度、更低于发展中国家巴西。俄罗斯每万人口拥有的医师数量是我国的3倍多，日本每万人口拥有的床位数是我国的4倍多。

2．医疗卫生服务需求激增。据统计，1990－2009年的20年间，我国人口年均增加950万左右，①国家统计局编:《中国发展报告2010》，北京:中国统计出版社2010年版。人口的增加，带动了就医绝对量的增加。同时，随着经济社会的发展，百姓的健康意识普遍增强，关注自身疾患，重视医疗保健，如感觉身体不适，过去可能会不当回事儿或拖着、扛着，现在则积极寻医问药，到医院诊治。另一方面，人们的饮食结构普遍富营养化，高热量食品居多，室外活动、体力劳动少，交通条件改善，步行几率降低，深居简出、饮食起居无规律，缺乏体育锻炼，导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。有数据显示，从2000年起我国进入“老龄化社会”，截至2010年11月1日，我国60岁及以上人口占全国总人口的13．26%，达到1．77亿。②尹晓宇:《第六次全国人口普查主要数据公布》，《人民日报》(海外版)2011年4月29日1版。老年人体质弱，易病多病，尤以慢性病患者居多，对医疗的需求也更多。

3．就医秩序错位，医疗资源浪费严重。据报道，2010年，北京同仁医院日门诊量达2000多人/次，统计分析发现，看常见病的占了80%。专家指出，这些常见病在设施、技术条件具备的基层医院完全能够解决。但多数情况下，患者为保险起见，宁愿多花钱也要到大医院或找专家诊疗。这种小病大治、过度求治的行为，造成轻重缓急不分，医疗秩序混乱，医生门诊量大，患者等待时间长，诊疗质量下降。与此同时，基层医院则冷冷清清，就医量不足。如此恶性循环，实际上形成了大医院和小医院医疗资源的双重浪费。

(二)看病贵——政府、医院、医生、患者四个层面的供求分析

1．政府层面:医疗卫生投入比例总体偏低。目前我国公立医院占全部医疗资源的95%，作为社会公益事业，政府应该是公立医院的投资主体，但实际上，我国多数公立医院90%的运营成本，要通过诊疗业务收费来维持。③张子扬、张国栋、姜玉泰:《过度医疗不止，看病贵难解》，《大众日报》2011年3月5日4版。以北京某三甲医院为例，该院2000－2009年的总收入中，医疗占53%，药品占40%，财政补贴5%，其他2%，如果不以药养医，该院的资金缺口将达11622万元。④赵蓓蓓:《医疗回归公益 须有制度保障》，《人民日报》2010年12月14日18版。这一现状与公众的期待和我国经济发展取得的显著成就极不相称，与国际上不同经济发展水平、不同医疗模式的国家相比，我国医疗的投入水平也是比较低的。例如，在非社会医保支出的国家中，发达的英国、欠发达的古巴两国的卫生费用主要由政府负担，发展中国家巴西的卫生费用主要由个人负担。在社会医保支出的国家中，由于医保水平有高、中、低的差别，因此医疗费用的负担比例也各不相同，社会医保水平较高的德国、日本、蒙古三国个人承担的医疗卫生费用占比最高的为23.1%，最低的为18.3%;而社会医保水平较低的印度、新加坡医疗费用以个人承担为主，同样医保水平较低的埃塞俄比亚则以政府承担为主。除印度、埃塞俄比亚两国外，我国的人均卫生费用与经济发达的德国、英国、日本、新加坡等国相比，最少的相差746美元;与经济欠发达的古巴、蒙古两国相比，最少的相差81美元。这说明，与医疗卫生事业发达国家相比，我国医疗卫生投入不足和个人负担比例偏高。

2．医院层面:自身发展、内部管理面临诸多挑战。第一，收费趋高不可避免。维护健康、治病救人的特殊性，决定了医院要维持运转就需要较高的成本。如，医院需要很多方便病人的特殊设施;需要安全、舒适、无菌的环境;需要先进的医疗设备、疗效好的药品等等。其实，医院的运转犹如社会的运转，包括城市大医院、区域性重点医院等综合性医院在内，其医疗服务、医学科研，对外交流、行政管理、后勤保障，人财物、水电气暖等一样都不能少，仅靠有限的财政资金是难以维持的。同时，医院又是社会系统中的一分子，在市场经济的大环境中，医院的经营运转不可能独善其身，药品、医疗设备、器械、耗材等物品的涨价;医疗条件、就医环境的改善;医护人员增加工资、改善福利等等，都决定了医院无法逆潮流而动。从长远看，医院要保持特色诊疗优势、要开拓发展和创新，离不开专家和大量医学人才的支撑，而要引进人才、培养专家并充分发挥他们的作用，科研经费、研究条件、福利待遇等都是不可或缺的硬件。为满足日益增大的社会需求和强化竞争优势，许多大医院都在程度不同的扩张规模，医院基础设施更新改造，新建门诊、检验、病房大楼，都需要数目不菲的资金;而随着科学技术的进步和新发明的应用，各级医院也要适时更新医疗设备，然而一些大型医疗设备或先进器械动辄需要几百万、上千万元。而这些巨额支出，除了政府、企业、社会有限的资金支持外，其余的最终都要通过医疗收费由患者埋单。第二，“二线”人员占比较高。在管办不分、政事不分的体制下，公立医院无法拒绝“养人”，医院的行政管理、后勤服务人员队伍庞大，再加上离退休人员，这些“二线”队伍的工资、福利待遇等，绝大一部分也要通过医疗收费来弥补。第三，绩效考核导向“跑偏”，导致激励机制失范。医院的绩效考核是按医疗收费收入，以科室为单位计算到人头的，收入越多，医务人员的绩效工资越高。绩效工资本来是用于调动工作积极性、提高医疗效率、体现多劳多得的激励机制，如果医院通过优质服务和精湛医术，吸引更多的患者就医从而增加医院的收入，医务人员也以自己的付出获得相应的回报，那是正当且无可厚非的。但现实情况是，考核机制严重“跑偏”，导致医疗主体选择了有违临床医学规律和道德规范并诱导患者过度医疗的行为，如开大处方、高价药，做无谓检查、重复检查，滥用抗生素等，加重了患者的经济负担。

3．医生层面:拿回扣、收红包等潜规则加重了患者负担。在激烈的市场竞争中，为赢得产品的市场份额，众多药品、医疗器械、器材等医用品生产厂家，为利益所驱动，以不正当竞争手段，向医院和医生推销药品、医疗用品，而握有处方权的医生几乎是所有医药厂家的公关对象。医生得到的药品回扣，形式上看是医药厂家的让利，但药品回扣的最终承担者还是广大患者。另外，病患家属以现金形式给予医生的红包，是医生的另一项隐性收入。尽管红包里有感恩、感谢，花钱买公平、买放心，尊重医生劳动等多种含义，但无论患者是发自内心还是碍于情面，给医生送红包都是病患就医成本的一部分。

4．患者层面:医疗费用的主观期望值与实际之间存在的偏差。看病贵既是某种客观事实，同时也是一种主观的感受，这种感受或根据既往的经验或基于个人(家庭)的支付能力等。因此，也难以统一量化。而且，客观上对于同样的疾病，不同的人、不同的医院、不同的治疗方法等所产生的医疗费用也不可能完全一样。还有一个主观期望值的问题，患者主观认为看病就医所花的钱超过了自己的预期水平，或者认为所花的医疗费与看病的效果相比不太理想，不是“物有所值”，那么，即使医院确实是合理收费，患者仍然会认为“贵”了。①陈竺:《辩证看待“看病难看病贵”》，《人民日报》2011年2月24日17版。当然，这并不是要否定人们对看病贵的主观判断，而是说主观期望低与客观现实高也是“看病贵”的一个原因。

三、看病难、看病贵的内在形成机理

(一)医疗行业的特殊性是形成看病难、看病贵的天然基础

1．“医”人为本的客观要求，形成医疗资源的“城市偏好”。医疗服务的对象是人，人口多的地方医疗需求多，因此医疗机构需要开设在人口居住密集的地方。医疗的施行过程是一项专业性极强的智力、技术应用活动，优质的医疗，需要专业的人才，需要高新技术的支撑，需要涉医科研、教学及相关产业的协同。城市是人类文明的主要载体，是发达的标志，它集聚了大量人口和涉医的各种要素，这就不可避免地形成了医疗的“城市偏好”。“需要和可能”使更多的医疗资源产生于城市、富集于城市。而人口分散、偏远、落后的广大农村地区情况则相反，医疗资源的可及性明显不足。

2．医疗服务的被动性，形成看病难、看病贵的“不倒翁”效应。疾病的突发性、患者就医选择的自主性，决定了医疗服务的被动性。疾病是人体受病菌(毒)感染或肌体受损导致机能异常的生理现象，疾病的初始发生属于不可预测的突发事件。而患者就医去什么等级的医院，去哪一家医院，都是患者自己的决定，医院是被选择的，因此医院无法预知来就医的患者数量、疾病状况，等等。而就公共属性来说，医院跟学校一样属于社会公益事业，但学校能够依据招生规模，按国家规定获得可预见的、数量比较稳定的经费、学费，并量入为出作出安排。医院则不同，除了政府有限的财政拨款外，医疗费收入是不确定、不可预见的。一方面基层医疗机构或小医院本来是低成本的，如果病源正常，由较多的人均摊基础运营成本，则患者就医应该是经济的、划算的。但是，由于病源不足，分担基础成本的患者人数较少，而医院的各种设备仍要照常运转、医护人员要照常上班，基层医院就会通过过度医疗等各种途径增加收入以弥补运营成本之不足，这对于患者来说，原本低廉的就医成本被相对抬高了。另一方面，大城市里的大医院，优质资源相对集中就医成本比较高，患者负担相对较重，但由于大医院医疗水平高，病源常常严重超量，医护人员的工作负荷增大，因此为支付医护人员超额劳动的应得报酬，以及合理抑制病源的增加，减轻医生的工作量，在不考虑增加医护人员、扩大医院规模的前提下，医院也会通过大处方、重复检查、规避医疗纠纷的全面检查等多种患者难以完全知情的办法，增加医院的收入，以实现弥补医生超额劳动报酬、设备超额运转费用和削峰分流抑制病源超量的目的。如此一来，不管大医院还是小医院，不论病源严重不足还是严重超量，“看病贵”成为了“不倒翁”:病源过量的大医院要提高收费;病源不足的小医院也要提高收费。否则，要么小医院倒闭关门，要么大医院继续“看病难”。

3．医疗服务的平等与个人支付能力的差异。现行的医疗体制要求患者承担一定的个人医疗费用，因此同一医疗机构的服务收费标准肯定是统一的，即一样的疾病，同样的治疗，同等的服务，不可能因患者贫富、身份、地位等差距而采取不同的收费标准。尽管患者可以在某种程度上选择不同的专家、药品、病房档次和治疗方式等而形成不同的成本，但设备的技术含量、医生的医术水平是无法分段定价、按量取用的。对于医疗机构来说，施行“仁术”救死扶伤，是不分高低贵贱，一视同仁的。所以，患者只要是接受了同等的医疗，其服务成本就是相同的，就需要同等付费。而现实的矛盾，是医院能够提供平等的医疗服务却无法回避个人支付能力的差异，因此有的人看得起病，有的人看不起病。

(二)利益博弈凸显看病难、看病贵

1．医院与政府的博弈。财政差额拨款的医疗体制，在现阶段有其合理性。如果一味的要求政府把医疗机构的开销全部包下来，那么或由于医疗费用不“封顶”而形成“无底洞”，财政不堪重负;或由于平均主义大锅饭，医生“干多干少、干好干坏一个样”，医疗机构效率低下。就目前我国的国情国力和医疗体量来说，政府财政根本不可能全包。所以，政府给予医院弥补经费缺口的医疗收费权，其中既有压力也有动力。压力在于医院需要自己“挣饭吃”，动力在于可以“多劳多得”，充分调动医疗主体的积极性。但是，这一机制也为医院打政策“擦边球”牟利埋下了伏笔，并成为与政府博弈的筹码:本来医院的运营成本就是随病源多少、治疗的难易程度而动态变化的，政府根本无法量化和实际控制;而真实的医疗成本具体是多少，多少费用需要通过收费来弥补等问题，政府也同样无力监督。于是，医院就毫无顾忌地过度医疗，大处方、高价药、重复检查、故意延长患者的住院时间，等等。病源就是医院的财源，不少医院尤其是一些门诊量不足的医院，雇佣“医托儿”拉病源，甚至默许“黑救护车”的存在。如此状况，政府如果出面干预，医院则会以自己“要生存、不得已而为之”来搪塞;如果放任不管，政府则失职，终将引发社会的不稳定。

2．医生与患者的博弈。医生是医疗服务的执行主体，患者是医疗服务的接受主体，患者期望以适度或较低的成本得到优质或至少是医有所值的回报;医生则是凭技术和智力付出，恢复患者的健康，获取医院及其个人应得的收益。但是，患者主观上的“满意”、“医有所值”等感受是无法量化的，而客观上医学科学的发展，至今仍有许多疑难杂症需要攻克，一些新发现的疾病目前还没有找到好的解决办法等。因此，医院规定的收费“标准”和患者主观的“期望值”往往会产生较大的偏差。医患地位的转换，是医疗活动中另一种独特的博弈形式。就医前，患者处于主动地位，是否去医院，去哪家医院是患者的选择，医院处于被动地位，等客上门。但是，患者进入医院医患关系确定之后，医患双方的地位就发生了变化。此时的医生处于主动地位，做哪些检查，采取何种治疗方案，服用什么药物、病情轻重的结论等，都需要医生作出判断和决定;患者处于被动地位，对于绝大多数患者来说，都要遵从医生的决定或建议。所谓择医就是求医。医患地位的不对等，患者“有求于医”的潜在尊卑关系，成为医生“名正言顺”接纳或追逐额外利益的动因。

3．医生与医院的博弈。医生是医疗活动中最基本、最活跃的因素，医院要靠医术高超的医生来支撑，医生也需要医院提供个人成才的良好环境和施展医疗才华的高点平台。医生的价值和利益得不到应有体现，就会产生懈怠、不作为、缓作为的倾向，这反过来又会降低医院的诊治效率，影响医院的声誉和营运收入。由于医疗工作的特殊性，医术载体的个人化、知识化、智力化等特点，决定了医生的主观努力程度在客观上无法量化和监督，再加上疾病的千变万化、因人而异等诸多不可预知因素，以及各科室的具体业务性质、难易程度等差异，医院对医生的绩效考核无法以接诊数量、医疗质量来定标准，而只得以简便奏效、易于量化的收费额为绩效考核的刚性指标。然而，这种绩效考核方法却引发了过度医疗等种种不正当的牟利行为。在医院内部，医术的高低、医疗服务态度的好坏，常常得不到差异性的利益体现，有的医院为了平衡医生之间的利益关系，以降低效率为代价，不论水平高低，医生们轮流值专家门诊班。

4．医药企业开拓市场的博弈。由于医疗用品市场的特殊性，其供给呈现买方市场的特征，众多医疗用品生产厂家的市场开拓就是围绕各级医疗机构而开展。市场经济条件下，有关医疗业务主管部门、医院、医生成为医药用品企业市场竞争的主要公关对象。因为，医生有处方权，医院有大型设备的采购建议权，医疗主管部门有审批权，等等。为了获得市场份额，各市场主体的竞争手段花样翻新、不一而足。但是，在竞争手段与功效大致相当的情况下，医院选择哪个厂家的产品，医药代表的公关策略就显得至关重要。我国医疗机构长期存在的公关现象已是业界常态。医生收受医药代表的回扣，早已是医疗行业公开的“潜规则”。因为，开处方是医生的天然职责，患者花钱求医，医生必须给出治疗方案。而这个方案就是处方，属于医生的智力劳动结果，这个处方如果主观上有“偏好”，就会决定某个医药企业的产品销路，这是毫无疑问的。在利益面前，药企会千方百计“融进医院”并“打动医生”，从而争得市场份额。进一步的，即使医生的处方是完全客观、公正地选择了自己的产品，为了保持长久的“合作”或“拉住客户”，医药代表也会给医生“进贡”，而医生也不会因廉洁“便宜了医药代表”，由此形成了一个由医院、医生、药企密切相关的利益链条。例如，心脏介入手术中使用的一种支架，国产的出厂价一个不过3000元，卖给医院的价格是27000元;进口的海关报价一个是6000元左右，卖给医院是38000元，医院进货之后，再加价15%卖给病人。可以看出，从出厂价到患者的买价，通过虚高售价后形成的巨额利润，被医药代表、医院、医生三者或明或暗地瓜分了，而处于消费末端的患者，在这场博弈中成为最终的输家。

四、结论

通过对我国看病难、看病贵形成机理的深度解析，我们可以得出如下两个基本结论:

第一，我国医疗卫生体制改革的成败关键在于体制机制，而体制机制是否有效，关键在于政府、医院、医生、患者、涉医企业之间利益的均衡。然而，医疗服务内在的特殊性，即疾病发生的随机性、就医选择的自主性、医疗服务的被动性、医院收入的不可预见性以及医生医术的个人拥有并以智力形式存在、医疗服务质量的优劣、医生能力高低和主观努力程度、患者对医疗的满意度、费用支付能力等等一系列指标的不可量化性，决定了新医改目标实现的有限性和艰巨性。人类的生存发展欲望和利益博弈是自然法则，但资源是有限的、欲望是无限的。新医改不可能一蹴而就、一劳永逸，现阶段我国看病难、看病贵的现象只能随着经济发展和科技进步而逐步得到缓解。

第二，目前我国公立医疗机构占医疗资源总量的95%，这种“一家独大”与市场化取向叠加所形成的看病难、看病贵的局面，必须通过多元的、适度的放开社会化办医、增加医疗资源供给的办法来纾解。根据我国的国情国力状况，最现实、最有效的途径是把有限的财政投入、医保资金更多地向县及以下医疗机构倾斜，健全基层医疗人才队伍，完善医疗网络体系，增加基层医疗设施装备，平衡城乡医疗资源。只有基层医疗机构真正强壮起来，才能承担更多的医疗服务和有效分流病源，从而实现城市与农村、大医院与基层医院营运发展的良性循环。

F062．6

A

1003－4145［2011］09－0134－04

2011－06－09

姚中杰，男，山东工商学院半岛经济研究院办公室主任，助理研究员。

尹建中，男，山东师范大学山东省可持续发展研究中心教授。

徐忠欣，男，烟台山医院工作人员。

本文系山东省社科规划重点项目“基于省管县体制的山东城乡统筹发展策略研究”(09BJG142)的阶段性成果。

(责任编辑:栾晓平luanxiaoping@163．com)