腔镜下直肠癌切除术的手术护理

黄丽慧, 李秋菊

(首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区手术麻醉科, 北京 100043)

在我国,直肠癌是比较常见的消化道恶性肿瘤,虽然可以早期发现,但是传统的手术方式患者损伤大,恢复慢,术后生活质量不高。随着医学技术的发展和完善,腹腔镜外科手术已经成为微创外科发展的主要方向。腹腔镜下行直肠癌切除术具有损伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快等优点,目前已经成为直肠癌切除术最常用的方法[1],同时对手术期间的围手术期护理也提出了更高的要求。本文回顾性分析了 2009年3月至 2010年 7月在我院行腹腔镜直肠癌根除术的25例患者的资料,就其护理体会报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者 25例,男 15例,女 10例;年龄 37-68岁,按 Dukes分期,A期 8例,B期 12例,C期 5例。病理结果：高分化腺癌 3例,中分化腺癌 16例,低分化腺癌 6例。

1.2 方法与结果：所有患者采用统一的整体护理,25例患者均顺利完成手术,平均住院时间为 14d,除 1例发生肠粘连外,其余均未发生出血、吻合口瘘及吻合口狭窄,无死亡病例。

2 围手术期护理情况

2.1 术前护理

2.1.1 术前护理评估：首先患者入院后我们应该认真做好护理评估,了解是否有高血压、心脏病、糖尿病等其他存在和潜在的健康问题,尤其对慢性呼吸道疾病及心肺功能不全者,落实各项针对性护理措施。以便使机体尽可能保持在正常生理状态下手术,从而提高手术过程中的耐受性,减少手术中可能发生的风险。这一点要求护理人员必须做到。

2.1.2 术前心理护理：随着医学模式的转变,护理也不单单只针对身体上出现的病症,同时也要从心理上对患者及其家属进行辅导、沟通。腔镜技术是一门新兴技术,虽然对比传统手术有优势,但是患者及其家属还是担心手术的安全性、有效性以及手术费用的高低,这就需要我们护理人员运用通俗易懂的语言与患者及其家属进行沟通,向患者介绍围手术期的注意事项,并列举一些手术成功的病例,另外就是患者最关心的人工肛门的问题,我们要向其讲解人工肛门的必要性,介绍以往的成功范例,使患者相信带造口不会影响其正常生活,通过人文关怀和心理支持使病人消除心理障碍和手术恐惧感。

2.1.3 术前常规准备：充分的肠道准备是直肠癌手术必须而重要的准备工作,可以避免术中污染腹腔,减少并发症,促进伤口愈合,对保证手术成功有重要意义[2]。术前 3d常规应用抗生素,术前 2d流质饮食,术前 1d全肠道灌洗;术前营养支持,改善全身营养状况,以提高患者对手术的耐受性。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理：患者术后采取去枕平卧位,并且要头偏向一侧,目的是为了防止呕吐物吸入后导致窒息以及吸入性肺炎的发生,待患者清醒生命体征平稳后采取半卧位,有利于引流与创口愈合。手术当天可在床上活动,术后 24h即可下床活动,有利于促进炎症的吸收以及肠功能的恢复,预防下肢静脉血栓形成。常规监测患者的心率、血压及尿量变化,此外还应注意输液速度不可过快,防止发生心功能不全。另外患者术后常规保留胃肠减压管、腹腔引流管和尿管,应妥善固定各引流管,同时注意保持引流通畅,观察引流量、性状及颜色,并准确记录。并好口腔护理和尿道口护理,防止逆行感染。

2.2.2 CO2气腹后护理：腹腔镜手术是在 CO2气腹环境下完成的,术中吸收了大量的 CO2,容易造成高碳酸血症和酸中毒,如残留在人体疏松组织可引起皮下气肿,还可能积聚在膈下通过刺激膈下神经引起下肢静脉回流障碍,引起肩部及双下肢酸痛[3]。因此,术后要密切观察呼吸、氧分压的变化。若出现烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖、双手扑动等症状说明出现了高碳酸血症。术后常规给予间断低流量吸氧,促进 CO2排出,同时提高氧分压。另外还应鼓励患者深呼吸,保持呼吸道通畅。必要时给予盐酸氨澳索加生理盐水雾化吸入。

2.2.3 并发症的观察及处理：①皮下气肿：由于人工气腹的 CO2容易残留于皮下疏松组织,患者易发生人工气腹,表现为皮下气肿、气胸等。其中最常见的是皮下气肿,多发生于胸腹部、阴囊等处,患者可有患处疼痛,触诊皮下可及捻发感,若出现症状,可给予吸氧 2-4 L/min,1-2d可自行吸收;大量气肿可用 20mL注射器针头穿刺,进行排气处理。②吻合口瘘：多发生于术后 6-7d,如引流管内有粪性液体引出,同时患者体温升高,并有剧烈上腹痛,触诊发现腹膜刺激症者应考虑肠瘘。术后肛管受刺激,吻合口反复受牵拉,易导致吻合口瘘,因此术后禁忌肛管排气和灌肠。若出现症状及时给予 TPN支持,纠正贫血、低蛋白症状。③出血：腹腔内出血一般发生在术后 1-2d,术后若引流管中出现鲜红色液体且连续 2h出血量 ＞100mL/h,应及时汇报医生,同时注意观察有无面色苍白、血压下降、口渴的症状,应配合医生进行紧急处理。

2.2.4 人工肛门的护理：我们发现术后人工造口的患者情绪容易低落,害怕遭到别人的嫌弃,产生悲观、绝望情绪。本组 3例术后流泪,拒绝与家人及医务人员沟通,我们应与家属配合,对患者耐心疏导,同时教患者如何使用人工肛门。首先术后密切观察腹壁造瘘口的情况,注意有无水肿坏死,如发现肠管黏膜失去光泽,颜色暗紫并带有恶臭分泌物,提示肠管坏死,立即通知医务人员进行处理。若造瘘口恢复良好,则术后2-3d肠功能恢复后即可将造瘘口开放。早期排便次数多且稀,肛周皮肤易糜烂,术后应加强肛周皮肤的护理,排便后用温水清洗,涂以爽身粉或婴儿护臀膏保护。同时开始排便反射训练,三餐后定时排便,以便促进大脑皮质尽快建立定时排便反射。人工肛门开放 1周后,便可开始扩张造口训练,方法为戴上手套,用食指涂以石蜡润滑油,徐徐插入造口至第二指指关节处,并在造口内停留 1-2min,每日 1次,1周后改为隔日1次。初期使用人工肛门袋的患者换袋时,宜取坐位,袋内积粪要及时倾倒清洗,避免感染,减少臭气,取肛袋时,应从上环轻掀起,防止损伤皮肤。

2.3 出院指导：出院前应根据患者的具体情况介绍有关该病的护理知识,饮食应建议少量多餐、脂肪含量低、蛋白质含量适中及富含维生素的少渣食物,禁忌食用油炸及易产气的食物。培养正常的排便习惯,坚持便后坐浴和肛门括约肌的训练,若大便次数过频繁,可以用药控制,并根据大便次数调整药量。并定期门诊复查,坚持全面治疗,做好随访工作。

3 讨 论

通过 25例腹腔镜下直肠癌 Dixon和 Miles根治切除术患者的术中及术后的恢复情况,我们发现经腹腔镜行直肠癌根治术具有手术切口小、出血少、术后恢复快等优点,适合患者心理需求,同时随着手术技术的提高,术后并发症明显减少,肠道功能恢复快,住院时间短,这样也减轻了护理工作量,加快了床位周转率[4]。但是由于腹腔镜是最近几年兴起的一门新技术,大部分患者或多或少都存在明显的负性心理,例如担心手术的疗效、成功率、术后并发症以及是否会造成肿瘤细胞的播散和转移等,因此针对特殊患者的术前心理护理方案必不可少,我们可以通过耐心而详细地解释手术的适应证和并发症,同时,列举国内外成功病例,使患者消除这种恐惧感和不信任感。这样,不仅可以提高患者的预后、改善患者的生活质量,而且还明显提高了临床护理质量。术后,针对容易出现的并发症进行特别监测和护理,尤其是造口护理,同时进行饮食指导及心理护理,并指导及训练患者人工肛门的自我护理。总之,加强对护士职业技能的训练,通过术前讨论、术中配合、术后总结,不断完善腹腔镜手术的护理规范,提高护理水平。

[1] 吴文溪,华一兵,沈历宗,等.老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较[J].腹腔腔镜外科杂志,2006,11(4)：277-279.

[2] 梁丽燕,谢敏,赵俊捷.38例直肠癌手术患者的观察与护理[J].医学信息,2006,19(1)：149-150.

[3] 王雪晶,于福萍.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床护理[J].空军总医院学报,2006,22(3)：177.

[4] 陈平康,孙春雷,史俊峰.腹腔镜结直肠癌手术 33例临床及随访总结[J].中国微创外科杂志,2004,4(6)：488-490.