胃间质瘤54例临床诊治分析

王卫政，曾晓霞，张 庆何长华，简 云

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院消化内科，湖北 荆州434000）

胃间质瘤(Gastric stromal tumor，GST）是较常见的胃肠道非上皮源性肿瘤。由于GST肿瘤细胞的形态多变，与真性平滑肌瘤或神经鞘瘤极为相似，同时在生物学行为上常难以判断，其诊断、鉴别诊断及临床治疗存在较大困难[1]。目前，有关GST诊断治疗原则的文献较少，我们对54例GST的临床特点、手术治疗方法、病理资料和免疫组织化学染色结果以及随访资料进行了分析，旨在提高对GST临床诊断、手术规范治疗及预后的认识。

1 对象与方法

1．1 一般资料

我院从2005年3月至2010年5月收治的54例GST病例，其中男27例，女27例。年龄15～75岁，平均51．8岁。主要症状为上腹部隐痛不适的有32例，呕血或黑便的有10例，腹部包块的有7例，体检发现者2例，其他3例。肿瘤生长部位：胃底部20例，胃体部18例，胃窦部12例，贲门部4例。

1．2 辅助检查和诊断

54例患者中，48例行胃镜检查(其中36例又行超声胃镜检查），3例行上消化道造影检查，1例行胃CT检查，2例在行胃部手术时发现。表现为粘膜溃疡及粘膜隆起22例，粘膜下肿块20例，息肉样肿块12例。胃镜活检确诊为间质瘤5例，诊断胃癌4例，其余病理结果为粘膜慢性炎症。

1．3 方法

54例患者行手术治疗：直径小于1．5cm间质瘤行内镜下透明帽吸引套扎术13例，行胃局部(楔形）切除16例，行胃大部切除9例，胃全切5例，行胃癌根治术8例，联合脏器切除3例。

2 结 果

2．1 免疫组化结果

35例患者标本送检免疫组化，其CD117和CD34阳性例数分别为33例和31例，其S-100和SMA阴性例数分别为28例和14例。

2．2 病理结果与术中探查结果

见表1。

2．3 病理结果与手术方式

见表2。

表1 病理结果与术中探查结果 例

表2 病理类型与手术方式的选择 例

2．4 随访

32例患者获得随访0．5～5年，随访率59．3%。良性及潜在恶性39例，均无复发及转移；恶性15例中6例术后发生肿瘤复发转移死亡，2例因其他病因死亡，其余均生存良好。

3 讨 论

3．1 GST研究历史

间质瘤这一概念是由Mazur MT，Clark HB在1983年提出的，他们运用电镜和免疫组织化学方法评估胃间叶源性肿瘤(当时被人们统称为平滑肌肿瘤）的组织发生，发现大部分肿瘤缺乏明确肌性或神经分化特征，由于难以明确这类肿瘤的分化方向，所以提出了胃肠道间质瘤这一临时使用名称。到20世纪90年代狭义GST这一概念被提出，有科学家发现这些肿瘤中大多数可表达CD34，认为可将GST与真正的平滑肌瘤和神经鞘瘤区分开来。人们逐渐正确认识GST应归功于对胃肠道壁Cajal间质细胞及其表达的c-kit基因蛋白质产物的研究进展，大量研究表明c-kit基因在GST有相当高的表达率，阳性率高达81%～100%，而胃肠道平滑肌瘤和神经鞘瘤几乎完全不表达c-kit基因。更由于GST没有充分的肌性和神经性分化的特征，Cajal间质细胞也具有这一特点，所以有人提出了GST向Cajal间质细胞分化的假设[2]。

3．2 GST概念

广义的GST为间叶源性肿瘤，包括了平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、纤维母细胞瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤等。狭义GST仅包括除外平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤的起源于胃肠道间叶组织、免疫组化表达CD117阳性、细胞形态可以是梭形或上皮样，或两者混合的一类肿瘤。

3．3 GST的临床特点

3．3．1 年龄、性别分布 GST的高峰年龄为50～70岁，40岁以前较少见，且男女发病率无显著差异。本组54例中男性病例占50%，女性50%，平均年龄51．8岁。

3．3．2 临床症状 GST病人临床症状差异大，出现症状较晚，且不具有特异性，容易引起病人的忽视。出现较多的有上腹部不适、呕血或黑便、腹部包块等，在调查的54例样本中53．7%因上腹部不适（疼痛、饱胀、反酸嗳气等）入院，37．0%是呕血或黑便，13．0%是上腹部包块，0．04%是因体检发现，其它占0．06%。

3．3．3 肿瘤部位、生长方式 GST最多见于胃底贲门部，本组样本中37．1%位于胃底部，33．3%位于胃体部，22．2%位于胃窦部，贲门部占7．4%。GST表现为3种生长方式：腔内型、腔外型、混合型，本组48．1%为腔内型，27．8%为腔外型，24．1%混合型。

3．4 辅助检查

①胃镜是发现GST的重要手段，对其诊断有很高的价值。肿瘤3种生长方式中，腔内型最具有黏膜下肿瘤的内镜特征，容易被内镜诊断；腔外型病变较大时，常表现为胃外肿块压迫，可被内镜诊断，若肿块较小，常不易被发现；而混合型则介于二者之间。内镜还有一个较大的优势就是发现肿块的同时可以取活检，做进一步的病理诊断，但粘膜下病变常难以活检确诊。②近几年，内镜技术又有了新的突破，即超声内镜，它能准确判断肿瘤在胃壁的层次位置，可很好的鉴别腔外型GST和周围肿瘤压迫。超声胃镜可以帮助发现原发、复发或转移GST，表现为于胃部低回声肿块影，内部回声不均匀，界限较清楚，边缘也较光滑。但超声内镜不易发现小病灶，而导致漏诊。③CT可以清楚显示GST肿块的大小、外形、质地，以及肿块内的出血、坏死、囊变、钙化等。但当肿瘤为腔外型时，CT不能很好的鉴别该型GST与其它脏器肿瘤。④X线平片对GST的诊断价值有限。⑤MRI、PET、血管照影等检查在临床应用较少。

3．5 病理检查

GST的确诊主要还是靠病理组织学的超微结构检查和免疫组化染色，约98%的GST c-kit基因表达蛋白质免疫阳性，我们可依据此来诊断GST，而c-kit基因蛋白质免疫阴性者，可根据其超微结构检查来诊断。现在，临床应用的免疫组化指标有CD117、CD34、a-SMA、S-100、vimentin、nestin。其中，最有意义的诊断指标为CD117、CD34。CD117在GST中常表现为弥漫阳性 ，其表达率达到90%以上。真性平滑肌瘤和神经鞘瘤均表达阴性，CD34在GST的特异性和敏感性都很高，在区别真性平滑肌瘤或神经鞘瘤时具有特殊意义，而a-SMA、S-100则在GST表现为阴性。CD117在其它肿瘤也可表达阳性，例如肥大细胞肿瘤、精原细胞瘤、恶性黑色素瘤等。但结合临床特点、辅助检查以及组织学超微结构，笔者认为CD117阳性者可诊断为GST，若结合CD34、SMA、S-100等，则准确性更高。本组部分CD117阳性率达94．3%，CD34部分阳性率达88．7%，S-100阴性率达81．0%，SMA阴性率达40%。

3．6 GST的良恶性诊断标准

GST是一种侵袭性肿瘤，其组织学行为很难界定，目前临床上分为良性、恶性、潜在恶性。标准：肿瘤有转移或周围浸润皆为恶性肿瘤。直径＞5．0cm，核分裂相＞5／10HP，瘤细胞丰富，核异型明显，满足以上1条者为潜在恶性；满足两条者为恶性；不满足任何恶性指标或潜在恶性指标者为良性[3]。根据以上标准，本组诊断54例中37．1%为良性，27．7%为恶性，35．2%为潜在恶性。

3．7 GST的治疗

GST对放、化疗不敏感，手术是最主要、最有效的治疗手段，就算肿瘤已经广泛转移，减瘤手术对减轻患者症状，提高其生存质量亦具有重要意义。本组52例行手术，手术术式可见表2。直径小于1．5cm的良性间质瘤通常情况下于胃镜下行套扎治疗术，若小于5．0cm的间质瘤则可行局部切除术，若间质瘤大于5．0cm或已经恶变可行胃大部或胃全切术，若间质瘤恶变并伴局部淋巴结转移则可行胃癌根治术，若已伴有周围浸润，则行联合脏器切除术。其中胃镜下套扎治疗不仅经济、有效而且安全，同时不改变胃的正常生理结构，不会降低病人术后的生活质量[4]。但由于间质瘤的瘤体位于较深的胃固有肌层内，在治疗过程中如太过保守则瘤体不易完全切除，造成病灶残留复发，而如强调瘤体切除的完全性则易造成胃的穿孔，故规范而合理的手术方案对治疗GST尤其重要。

[1]吴在德，吴肇汉 ．外科学 [M]．北京：人民卫生出版社，2008：443．

[2]Miettinen M，Sarlomo Rikaka M．Gastrointestinal stromal tumor [J]．Ann Chir Gynaecol，1998，87(4）：278-281．

[3]金振东，李兆申 ．消化超声内镜学 [M]．北京：科学出版社，2006：261．

[4]孙思予，王占辉，夏玉亭，等 ．内镜下圈套结扎治疗上消化道小平滑肌瘤中的应用 [J]．中华消化内镜学杂志，2003，20（20）：88-90．