切割球囊临床应用的有效性分析

王珍

切割球囊扩张可减少再狭窄率及临床事件发生率［1，2］，对冠状动脉开口处病变，切割球囊较常规球囊扩张有较高的成功率，降低了急性心血管事件发生率及再狭窄率［3，4］。此外，对分叉病变以及小血管弥漫性病变，亦有其治疗的优越性［4－6］。由于目前国内尚缺乏大样本长期随访研究，故有必要对其安全性有效性及长期预后进一步作出评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选我院2001年4月至2009年12月行切割球囊扩张治疗的冠心病患者47例，其中男35例，女12例;年龄42～77岁，平均年龄(63±7)岁;其中急性心肌梗死3例，陈旧性心梗5例，不稳定型心绞痛36例，稳定劳力性心绞痛3例。合并危险因素中，糖尿病15例，高血压24例，高脂血症18例，吸烟22例。

1.2 仪器 切割球囊由美国波士顿公司生产，长度为6、10、15和 20 mm，直径有 2.0、2.5、2.75、3.0 及 3.5 mm。

1.3 方法 全部患者手术前3 d服用阿司匹林0.1 g，1次/d，不足3 d者 0.3 g，术前晚顿服，波力维 75 mg，1 次/d，术前晚300 mg负荷量。手术当日晨禁食。经右股动脉(左股动脉)或右桡动脉置入6-7F鞘管，术中静脉注入100 U/kg肝素钠。指引导管多采用Judkins 6F指引导管，个别患者用7或8 F指引导管。部分患者采用EBU指引导管或XB指引导管。采用0.014×180 SPORT.BMW.ATW.POLIT50或 RUNTHROUG 等导丝通过病变至血管远端后，送入适当大小的切割球囊于病变部位，先2 atm扩张，待球囊充分打开后，逐渐加压到6～8 atm，最大12 atm，扩张时间10～80 s，平均扩张时间，缓慢撤压并负压回抽球囊10-20 s后方可移动切割球囊，进行另一次扩张或退出。根据造影结果决定是否行支架或进一步球囊扩张。术后6 h拔出动脉鞘管，并根据肾功能及体重给予低分子肝素皮下注射，维持3～7 d。

2 结果

2.1 总体情况 47例患者共行57处病变，其中A型病变28例、B型病变20例、C型病变9例。行切割球囊扩张治疗血管获得成功56支(成功率98.24%)，其中右冠状动脉9例、回旋支12例、前降支35例，成功率分别为90%、100%和100%。3处心肌梗死后完全和次全闭塞性病变中全部获得成功。54处狭窄性病变中［狭窄度60% ～95%，平均(79±11)%］，获得成功53例(成功率98.14%)。共植入支架26枚。其中22例支架内再狭窄病变中扩张成功21例，1例切割球囊不能通过的病变，植入支架4枚。开口部病变5处，植入支架4枚。小血管病变5处，无支架植入，分叉病变7处，植入支架5枚。其他病变植入支架13枚。

2.2 球囊的选择 55处病变切割球囊扩张后安放支架26个(支架安放率47.27%)，安放支架后血管残余狭窄0～5%，术后即刻获得靶血管内腔直径:支架内再狭窄者切割球囊直径(30.4 ±3.3)mm，植入支架直径(29.4 ±1.3)mm。分叉病变者切割囊直径(29.2 ±3.4)mm，支架直径(28.3 ±2.9)mm。开口病变者切割球囊直径 (30.1±3.4)mm，支架直径(28.3±2.9)mm小血管病变者切割球囊直径(24.4±2.2)mm。

2.3 并发症发生情况 55处病变切割球囊扩张后发生轻度内膜撕裂2例，术中穿孔1例，造影剂外渗，经观察自行终止。慢血流1例，侧支闭塞1例，无复流1例，支架植入后血流恢复。

2.4 随访情况 随访1～2年，4例患者于术后1年内再次出现心绞痛，1年后行外科搭桥3例。1例2年后症状复发，单纯球囊切割处完全闭塞植入支架。其他患者随访期间无心脏事件发生。

3 讨论

球囊扩张对内膜牵拉和撕裂是经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)的原理之一，对这种损伤的增生反应及弹性回缩也是再狭窄的重要原因。切割球囊有3～4个刀片沿纵轴装在球囊表面。与普通球囊相比具有先切斑块后挤压斑块的作用，主要表现为:(1)应用切割球囊扩张时，内膜撕裂的发生率明显低于普通球囊，而获得的即刻血管内径明显大于后者。(2)所获得的血管内径晚期丢失少于普通球囊。

我们完成的57处病变切割球囊扩张中，B型和 C型病变占51.79%，成功率98.2%。雷帕霉素洗脱支架植入对于有选择的支架内再狭窄是安全和可行的，即使对于并不很适合支架植入的支架内再狭窄病变，支架植入术减少57%的再狭窄率，其结果仍好于切割球囊成形术。本组病例有21例支架内再狭窄经切割球囊治疗均获满意结果，靶血管内径增加明显，已略大于血管实际口径。21例在扩张支架远端边缘病变时未发生内膜撕裂。再次植入支架4枚，随访无再狭窄发生。

前降支或回旋支开口病变属高危险病变，一旦球囊扩张造成血管夹层致急性闭塞则可危及生命，即使置入支架，其再狭窄率也较高。由于切割球囊的内膜撕裂率明显低于普通球囊，而且所获得的血管内径也明显大于后者，故在充分扩张后置入支架可明显降低支架内再狭窄的发生率［7］。本组病例中有12例开口分叉病变(按血管口径和切割球囊1∶1的比例)经切割球囊充分扩张后，狭窄病变的腔内径已接近血管的实际口径，边支受累2例，夹层支架植入1例，提示切割球囊扩张口部病变仍是安全有效的。可以看出，选择合适的病变及适当大小的球囊可以取得很高的成功率。

血管直径小于2.5 mm的病变主要采用单纯切割球囊扩张。血管直径大于等于3 mm或主干病变采用切割球囊扩张与支架联合使用原则。本组病例中5处小血管病变未植入支架，仅1例心绞痛复发患者系单纯切割于囊扩张术后，经再次行切割球囊扩张并植入支架后，随访2年，未再发作心绞痛。既往研究显示，单纯切割球囊扩张最适合血管直径小于3 mm的病变，可明显减少再狭窄率［8］，本研究与既往研究结果一致。

本研究表明切割球囊冠状动脉腔内成形术经中长期随访具有安全、有效、成功率高及并发症低等优点。由于无冠状动脉造影回访结果，故其有效性仍需进一步观察。

1 Kondo T，Kawaguchi K，Awaji Y，et al.Immediate and chronic results of cutting ballon angioplasty:a matched comparison with conventional angioplasty.Clin Cardiol，1997，20:459-463.

2 Bert rand OF，Bonan R，Bilodeau L，et al.Management of resistant coronary lesions by the cutting balloon catheter:initial experience.Catheter Cardiovasc Diagn，1997，41:179-184.

3 Muramatsu T，Tsukahara R，Ho M，et al.Efficacy of cutting balloon angioplasty for lesions at the ostium of the coronary arteries.J Invasive Cardiol，1999，11:201-206.

4 Albiero R，Nishida T，Karvouni E，et al.Cutting balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis.Catheter Cardiovasc Interv，2000，50:452-459.

5 Ajaui AE，Kim HS，Castagua M，et al.Clinical utility of the cutting balloon.J Invasive Cardiol，2001，13:554-557.

6 Anwar A.Tsukahara R.The cutting balloon:a significant advance in the treatment of coronary artery disease.J Invasive Cardiol，2001，13:445.

7 Johannes B，Dahm M，Marcus D，et al，Cutting-balloon angioplasty effectively facilitates the interventional procedure and leads to a low rate of recurrent stenosis in ostial bifurcation coronary lesions:A subgroup analysis of the NICECUT multicenter registry.International Journal of Cardiology，2008，124:345-350.

8 Ergene O，Seyithanoglu BY，Tastan A，et al.Comparison of angiographic and clinical outcome after cutting balloon and conventional Balloon angioplasty in vessels smaller than 3mm in diameter:a randomized trial.J Invasive Cardiol，1998，10:70-75.