艾滋病相关咳嗽中医研究进展※

2011-04-09薛柳华黄世敬潘菊华

河北中医 2011年6期

薛柳华黄世敬潘菊华吴巍

(中国中医科学院广安门医院艾滋病研究室，北京 100053)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，咳嗽是AIDS患者常见的症状之一，文献报道，人类免疫缺陷病毒(HIV)/AIDS患者咳嗽的发生率约在40% ～ 56%［1-2］，大多是由于上呼吸道、肺部感染引起，也可见于肺癌患者。据报道，HIV/AIDS患者合并肺部感染率约为45%［3］，在HIV感染早期，咳嗽可见于急性支气管炎、上呼吸道感染等，与正常人群常见疾病一样;病程晚期(CD4 T淋巴细胞＜200个/mL)，肺部是机会性感染最常累及的脏器，卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、念珠菌、马尔尼菲青霉菌等感染是最常见的机会性感染，其中约20%的AIDS和50%的HIV感染者一生中至少要经历一次卡氏肺炎［4］，AIDS合并肺结核的感染率约在30% ～40%［5］，而马尔尼菲青霉菌是一种高致病性条件性真菌，该病多发于东南亚及中国南部等气候温热潮湿地区，在广东地区AIDS合并青霉菌病的发病率约为20%［6］。

咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。AIDS咳嗽的临床表现缺乏特异性，寒热虚实相互错杂，病程较长且反复发作，同时伴有长期乏力、发热、汗出、气短、胸痛等，严重者可有呼吸困难和发绀现象，治疗上十分棘手。AIDS咳嗽属中医学咳嗽范畴。本文将近年来中医治疗AIDS咳嗽的中医临床研究综述如下。

1 病因病机

中医学认为，咳嗽既是一个症状，也是一种病名，其病因有外感和内伤两大类。外感之咳重点在肺，肺为娇脏，又为轻虚之器，外感六淫，导致肺失宣肃则引起咳嗽;内伤之咳则有七情、饮食劳倦、房劳损伤、痰浊、瘀血等不同，这些内伤因素影响到肺，肺气宣发、肃降失职，气道失利，均可引起咳嗽。

咳嗽可见于HIV感染者以及AIDS晚期的各个发病阶段，同时AIDS咳嗽又具有与普通咳嗽不同的特点。赵晓梅［7］指出AIDS咳嗽具有干咳无痰或少痰质黏，难以咯出，同时伴有长期乏力、汗出、气短、胸痛，尤以活动后喘促加重等特点。李洪娟等［8］通过对158例HIV/AIDS患者常见中医症状分析得出，干咳、燥痰的发生率较高，占所有HIV/AIDS患者咳嗽的34.3%，寒痰占27.7%，热痰占21.9%，湿痰占16.9%。

赵晓梅［7］认为，在不同病程分期AIDS咳嗽的病因病机有所不同，在HIV感染初期以外感咳嗽为主，以后逐渐出现肺、脾损伤，到AIDS晚期则出现肾气亏虚。于智敏［9］认为，AIDS咳嗽多表现为肺气阴两虚。李发枝等［10］认为AIDS咳嗽是在脾肺气虚的基础上感受外邪，从而导致肺失宣降，肺气上逆，由于患者禀赋及感邪性质不同，或以正虚为主，或以邪实为主。

AIDS咳嗽亦不外乎外感和内伤两大病因。由于HIV侵袭人体日久，损伤肺、脾、肾三脏。由于卫外不固，感受外邪而致肺失宣肃咳嗽，或由于肺气阴两虚，肺失所养而咳嗽;病久肺脾两虚，痰浊内生，上行胸中，痹阻于肺，肺失宣肃而发咳嗽;疾病晚期，肾精亏虚，肾不纳气，子病及母而引起咳嗽;合并机会性感染时均可见痰浊、湿热、瘀血等病理产物壅滞肺中，形成本虚标实之证。因此，AIDS咳嗽病位在肺，并涉及脾、肾二脏。

2 诊断与辨证

2.1 诊断标准关于AIDS咳嗽的诊断标准，目前AIDS诊断主要采用美国疾病控制中心(CDC)1993年HIV感染分类系统和AIDS诊断标准，或者我国卫生部颁布的《艾滋病诊疗指南》，咳嗽的诊断标准多参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》咳嗽的诊断依据和证候分类，以及中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)”，定义3周以内的为急性咳嗽，3～8周为亚急性咳嗽，超过8周为慢性咳嗽。

2.2 辨证标准 AIDS咳嗽的中医证候尚无统一分型标准。李国勤［11］认为AIDS咳嗽多为肺气阴两虚和肺脾气虚型。赵晓梅［7］对AIDS咳嗽进行分期辨证，HIV感染初期2～6周，咳嗽类似外感症状，辨证为外感风寒或风热，无症状期多为肺气阴两虚，AIDS早期为肺脾气虚或肺肾气阴两虚，AIDS晚期则见肾气亏虚。河南省中医药防治艾滋病专家协作组将AIDS咳嗽分为风邪袭肺、风寒袭肺、痰热壅肺、外寒内饮、卫气亏虚兼风寒袭肺、上实下虚和肾气亏虚 7 型［10］。张明利［12］在临床实践中，以邪犯少阳和痰热壅肺辨证治疗AIDS咳嗽取得较好疗效。

近年来，关于AIDS中医证候研究也已积累了不少经验，李洪娟等［8］对158例HIV/AIDS患者进行中医证候调研，患者大部分为有偿卖血感染HIV，结果表明咳嗽的发生率为65.8%，AIDS发生率较高的证候有脾虚证、肝虚证、气虚证、阳虚证和湿热内蕴等。李芹等［13］调查福建地区168例HIV/AIDS住院患者，传播途径以异性性接触为主，占70%，其中因咳嗽就诊者占60%，辨证气阴两虚证者占全部患者的47%，其他主要证候有湿热内蕴、热毒炽盛和脾肺气虚证。张苗苗等［1］调查广东地区 177例 HIV/AIDS患者中医证候情况，性接触感染占64%，吸毒感染占23%，中医证候以气阴两虚肺肾不足证型最多，其次为气虚血瘀邪毒壅滞证型和肝郁气滞火旺证型，咳嗽为多见症状，占全部患者的40%左右。由此可见，因传染途径和地域的不同，AIDS患者的中医证候有所不同，北方地区多见脾气虚，南方地区多见气阴两虚，咳嗽为AIDS常见症状，其证侯亦与地域有一定的相关性。

AIDS咳嗽的证候主要有外感袭肺、痰热阻肺、肺肾阴虚、肺脾气虚和肝火犯肺。目前AIDS咳嗽的中医证候诊断标准多参照国家技术监督局1997年颁布的《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中医诊断学》、《中药新药临床研究指导原则》及《中医药治疗艾滋病临床技术方案(试行)》等相关的证候诊断标准。外感袭肺证见:咳嗽，伴见头痛、鼻塞、恶寒、发热，舌淡或边尖红，苔薄白，脉浮;痰热阻肺证见:咳嗽痰多或气喘，咳痰黄稠，胸脘胀闷，饮食减少，或恶心呕吐，大便干或不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数;肺肾阴虚证见:咳久痰少，咯吐不爽，痰黏或夹血丝，咽干口燥，手足心热，舌红，少苔，脉细数;肺脾气虚证见:病久咳声低微，咳嗽痰多而稀白，气短胸闷，纳差食少，神倦乏力，自汗畏寒，声音低怯，舌淡嫩，苔白，脉弱。肝火犯肺证见:咳嗽阵作，牵及胁肋疼痛，咳时有气上逆之感，性急易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

3 治疗

3.1 辨证治疗中医治疗咳嗽以辨证用药为主。赵晓梅［7］认为中医药治疗AIDS咳嗽，可以明显减轻症状，尤其是中药的抑菌、抗病毒作用可减少肺合并症和机会性感染，起到调节免疫功能、缓解病情发展、改善生命质量的作用。肺气阴虚者，常用清燥救肺汤、生脉饮等益气养阴、宣肺止咳之品加减治疗;肺脾气虚证或肺肾气阴两虚者，选用四君子汤、补肺汤、大补元煎等方剂加减，久咳损及肾脏，肾不纳气者，用七味都气丸、肾气丸等固本定喘加减治疗。还可根据病原学诊断进行针对性治疗，如上呼吸道感染或肺炎患者可选用麻杏石甘汤;肺结核患者可选用月华丸、保真汤、百合固金汤加减;卡氏肺孢子虫肺炎的患者选用普济消毒饮、五味消毒饮加减。李国勤［11］治疗 AIDS咳嗽，辨证以肺气阴两虚为主，方用生脉饮、百合固金汤、大补阴丸加减，临床疗效满意。于智敏［9］治疗AIDS咳嗽亦以百合固金汤为主。河南省艾滋病项目专家组组长李发枝教授［10］临床以御寒汤加减治疗脾肺气虚、卫表不固的AIDS咳嗽，取得了较好的疗效，外感咳嗽方以参苏饮、止嗽散加减，痰热壅肺者方以苇茎汤合麻杏石甘汤为主，外寒内饮者方以小青龙汤加石膏汤。张明利［12］总结了以经方加减辨证治疗AIDS呼吸系统感染的临床体会，以小柴胡汤合玉屏风散治疗AIDS脾肺气虚之外感，以千金苇茎汤合止嗽散加减治疗急性支气管炎，以千金苇茎汤合三子养亲汤加味治疗细菌性肺炎。在随后的临床研究中，靳华等［14］进一步观察了38例AIDS合并肺孢子虫肺炎患者，均以麻杏石甘汤加青蒿、仙鹤草、柴胡等配合西医治疗，均取得满意效果。

AIDS咳嗽辨证为外邪袭肺者，治宜宣肺止咳，根据外感风寒、风热、邪伏少阳等不同，给予荆防败毒散、参苏饮、银翘散或小柴胡汤加减;痰热阻肺者，治宜清热化痰、祛邪止咳，方用苇茎汤、小陷胸汤、麻杏石甘汤合止嗽散加减;肺肾阴虚者，治宜养阴润肺，方用清燥救肺汤、生脉饮、百合固金汤、养阴清肺汤等加减;肺脾气虚者，治宜补肺健脾，益气止咳，方用四君子汤、补肺汤、大补元煎、参苓白术散等加减;肝火犯肺者，治宜疏肝理气，降逆止咳，方用四逆散、逍遥散合止嗽散加减。

3.2 疗效评价 AIDS咳嗽的疗效评价标准多参考《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》或《中医药治疗艾滋病临床技术方案》(试行)等。疾病疗效评价标准为治愈:咳嗽及临床体征消失，内伤咳嗽在2周以上未发作;好转:咳嗽减轻，痰量减少;未愈:症状无明显改变。或者采用症状分级量化表，对咳嗽以及相关症状进行分级，如徐立然［15］在益爱康胶囊治疗HIV的临床研究中，将咳嗽分为3级，微咳、痰量≤10 mL为轻度，记1分;咳嗽、痰量11～50 mL为中度，记2分;频繁咳嗽、痰量≥51 mL为重度，记3分。证候疗效判定标准为临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%;显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征无变化或加重，证候积分减少不足30%。孙晓风［16］等将AIDS咳嗽症状评分分为4级，无(0分)、偶咳(轻度，1分)、咳嗽频繁(中度，2分)、频咳(重度，3分);痰量分为4级，无(0分)、＜9 mL(轻度，1 分)、10 ～19 mL(中度，2 分)、20 mL(重度，3分);肺部啰音分为4级，无(0分)、单侧局限啰音(轻度，1分)、双肺可闻及啰音(中度，2分)、双肺均可闻及多处啰音(重度，3分)。对单个症状疗效评估的标准为:临床控制为症状轻度或消失;显效为症状由3分转为1分或由2分转为0分;好转为症状由2分转为1分或由1分转为0分;无效为症状无好转或加重，有效率=(临床控制+显效例数)/总病例数×100%。

3.3 成药验方通过近年来的临床科研，观察到一些药物对于AIDS咳嗽具有一定疗效。河南省中医药治疗艾滋病临床专家组观察益艾康胶囊(主要药物组成:人参、黄芪、炒白术、茯苓、当归、川芎、白芍药、黄芩等)对HIV感染无症状期患者的干预效果，通过对379例无症状期感染者为期30个月的临床观察，发现治疗后咳嗽症状积分较治疗前明显降低［17］。孙晓风等［16］应用痰热清注射液(由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等组成)治疗AIDS合并肺部感染的临床观察，疗程10 d，结果表明治疗后患者发热、咳嗽等症状显著改善。

4 调护

护理工作对AIDS患者咳嗽症状的改善或控制具有十分积极的作用，应从饮食、起居、心理等多方面进行综合护理。如帮助痰多患者叩击背部，指导患者正确的排痰方法和呼吸锻炼;采取雾化吸入，持续低流量吸氧以减轻患者呼吸困难及焦虑感;指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，注意少食多餐;指导患者将痰吐在纸上放入痰袋，统一回收焚烧;AIDS患者普遍存在悲观情绪，提供心理支持，鼓励患者树立乐观的情绪［18］。

小结 AIDS咳嗽是AIDS的常见症状之一，严重影响了患者的工作和生活，同时加重患者的心理负担。但因其病因复杂，合并机会性感染症状不典型，晚期患者常合并多种感染，诊断困难。中医运用辨证论治可以对AIDS咳嗽及早进行干预，常能取得较为理想的疗效。目前中医治疗仍在初步探索阶段，多为个人经验的报道，疗效评价尚缺乏统一标准。因此进行AIDS咳嗽的中医病因病机、辨证论治的深入研究，建立和完善AIDS咳嗽的诊治规范、疗效评价标准，指导临床早期诊断、早期干预，并进一步提高中医治疗有效率，在此基础上逐渐加以完善。

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