针刺治疗中风体会

姜占成

(青海省西宁市大通县人民医院针灸理疗科，青海 大通 810100)

笔者临证数载，对中风患者的治疗思维及治疗方式感悟颇深，兹将有关针刺治疗中风的临证经验整理如下。

1 重视阴阳两经，眼针、体针并施治疗中风

历代医家对中风均进行过深究精探，摸索出许多成熟的经验，指导并参与临证治疗。对于中风的针刺治疗，认识精深，见解独到，有别于传统的治疗方式。中医学对中风的治疗方式，随着见解不同而临床各有侧重，对于中风外风、内风、瘀滞、痰阻的认识以及熄风、活血、益气、通络的方法始终左右着临床。但针刺治疗中风，历代医家以独尊多气多血的阳明经为多，手足阳明经始终是临证治疗时针灸师关注的重点，例如《针灸大成·治症总要》指出“阳证中风不语，手足瘫痪者，合谷、肩髃、手三里、百会、肩井、风市、环跳、足三里、委中、阳陵泉”，“阴证中风，半身不遂，拘急，手足拘挛，此是阴证也。亦依治之，但先补后泻”。由此分析，当时医家对阳经诸穴情有独钟，上述治疗中风的针刺处方竟无1个阴经穴位。有学者曾对古籍针刺治疗中风的诸多处方进行统计，按照使用频率由高到低排序，结果发现使用频率最高的前10个穴位中，前9个穴位全部是阳经穴。笔者结合经验，认为中风之为病，多因体内阴液不足，水不涵木，风阳内动所致，阴阳失衡为其本质，单纯选取阳经诸穴，未免过于片面。根据“阴阳互根”、“阴阳互生”的理论，只有阴阳两经结合取穴，二者兼顾，方为周全之处方。此外，患者肢体瘫痪，从康复学角度分析，为内外侧肌群失其平衡所致，依据经络循行分布的规律，阳经循行于肢体外侧，阴经循行于肢体内侧，单纯选取阳经诸穴，从取穴部位来看，显然缺乏整体观，根据腧穴所具有的局部治疗作用，选取肢体内侧阴经诸穴，亦为临证所必须。临证针刺选穴，阴经与阳经取穴相结合，上肢不遂者，多配以极泉、天府、尺泽、孔最、神门等穴;下肢不遂者，多选择血海、阴陵泉、地机、复溜、三阴交、太溪等。上述诸穴与手足阳明经诸穴相互交叉选择，内外兼顾，标本并施，阴阳结合，相得益彰，操作时注意相关量学要素的掌握，使每次治疗均达到一定的刺激量，从而激发经气运行，行气逐瘀，养血通络，调整脏腑机制，促进局部肌肉被动运动，改善肢体不遂症状，达到疗疾除患之目的。

眼针是彭静山教授［1］首创的一种新的微针疗法，以其卓越的临床疗效尤其是即刻效应享誉临床，广为患者接受。眼针的即刻效应多于针入穴区后立即显现，很多患者肢体不遂症状在接受治疗时即刻出现改善。但其缺憾是针刺效应会随着时间的推移而出现衰减。而体针治疗中风，其针刺效应的产生与眼针不同，实验针灸已证实，体针治疗中风，脑血流的改善常常在进行针刺操作后20 min左右效果最为明显［2］。由此可见，眼针与体针治疗中风，其作用相互弥补，相辅相成。目前在我院，眼针与体针联合使用治疗中风已成为常规治疗手段，依从脏腑取穴、循经取穴、三焦取穴及观眼取穴的取穴原则，根据患者不同的证型及临证表现，眼针的应用已非常普及。越来越多的临证样本证实，该治疗手段的临床疗效与传统的单一体针治疗相比，优势非常明显。

2 规范针刺手法，强调针刺效应

针刺治疗以其手段的多样性长期应用于临床，体针结合各种微针疗法广泛地适用于临证治疗。但多年来，针刺治疗以其较为散乱的个体化操作，使其临证应用缺乏规范的为业界认可的标准。同一个穴位，在治疗同一种疾病时，不同的医生采取的操作方式会有所差异，故临证治疗时较为繁杂，虽有各自的见解，但会使初学者感到茫然，从一定角度束缚了针刺治疗的普及性。例如能够疏通上肢经筋的尺泽穴，在治疗半身不遂时采取屈肘透刺的方式，使小臂产生抽动感，而非传统上的小臂伸直、直刺的方式进行操作。对于极泉穴，让患者端坐位，抬患者上臂暴露腋部，透刺的方式使上臂产生抽动感为操作规范。对于临床经常被选取的足三里，如果用以治疗中风引起的下肢不遂，则经常采取斜刺的方式进行操作，下肢不遂较轻可透刺承筋穴，下肢不遂较重可透刺承山穴，而有别于常规以直刺的方式进针。手阳明大肠经的合谷穴，目前应用的教材仅以直刺0.5～1寸作为其操作方式的描述，用以涵盖其所有主治功效。当从合谷向后溪的方向透刺时，能够使急性腰扭伤所致的腰部屈伸不利、疼痛等症状得以缓解。针刺施术时，除了要求进针的方向、深度、角度、刺激量等具体要素外，对于腧穴的具体操作细节，尤其是操作的持续时间、达成的针刺效应等，均有严格规定，每次针刺操作仅以得气作为最终目的是远远不够的。从电生理学的角度而言，针刺操作时，只有其刺激量达到相应程度直至产生动作电位，才能够对疾病产生突出的治疗作用。

3 强调偏瘫的分期治疗，重视痉挛期的针刺调整

中医学对中风肢体瘫痪的认识由来已久，古典医籍对此记载甚多，多从肢体的弛缓及拘挛2个方面加以描述，而缺乏对于肢体瘫痪症状全程的细致掌握。比如刘完素认为“或云筋挛有力，则为实热;弛缓不收，则为虚寒。或未能寒主收引，而热主舒缓，则筋挛为寒，筋缓为热者，皆误也。凡治诸风方，通言主疗筋脉挛缓，岂分寒热虚实之异”［3］，可见当时医家已经对中风引发的肢体不遂症状有了差异性认识。张景岳认为“偏枯拘急痿弱之类，本由阴虚……夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛，气中无血，则病为抽掣拘挛……故筋缓者，当责其无气;筋急者，当责其无血”［4］。由此分析，对于弛缓及拘挛的认识，当时已相当具体。相应的治疗方面，叶天士在《临证指南医案》中指出“至于审证之法，有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先发，阴阳枢纽不交，与暴脱无异。并非外中之风，乃纯虚证也。故先急用大剂参附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和。治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药。气充血盈，脉络通利，则病可痊愈”。其所描述的“缓纵不收”、“肢体拘挛”较为详细，其中对于“肢体拘挛”病机的认识见解较为独特。

现代医学尤其是康复医学对偏瘫的规律性认识较为系统，认为偏瘫是脑血管病的一种症状，同时它也是一种功能缺损，是一种可以作为独立研究对象的障碍，包括功能、能力以及社会障碍。康复理论把偏瘫的恢复过程分为迟缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动及正常等多个部分，症状恢复时，其顺序的相关性非常明确［5］。康复治疗现在已经成为中风治疗的重要部分。

对于偏瘫的分期治疗，迟缓期的针刺可操作性较强，患者较能接受，医者的施术也较为顺畅。痉挛期是临床治疗的难点。痉挛期患者肢体肌张力增高，腱反射活跃，临床又形象地称之为“硬瘫”。在该期进行针刺治疗时，若针刺过深或手法过重，经常会引发局部肌肉抽搐，导致滞针、弯针甚至断针;若操作不当，不仅会使患者遭受痛苦，本能地拒绝针刺治疗，还会使患者痉挛的程度进一步加重，从而影响患者的正常恢复进程。有鉴于此，很多康复师提出了“偏瘫痉挛期应该避免针灸治疗”的看法。

笔者结合多年的临证体会，对痉挛期的针刺施术以“关刺法”、“轻刺法”及“缓刺法”为主，配合眼针运用于临床，取得了较好疗效。关刺为“五刺”之一。《灵枢·官针》谓:“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺。”此法多在左右四肢关节附近的肌腱上进行针刺。因筋会于节，四肢筋肉的尽端均在关节附近，故名关刺。古法多以此方法治疗筋痹症。中风乃本虚标实之证，发病初期邪实壅盛，脉络不通，气血闭阻，肢体弛缓不收。随着病程进展，实邪渐去，本虚之象突显，经气亏耗，精血不足，筋脉肌肉失其濡养。病久耗气伤血，气血不足，滞涩于经脉，均可使瘫侧肢体出现挛缩。筋为肝之所主，故采取“关刺法”可调肝以柔筋，疏肝以缓急。

对痉挛期的认识，笔者认为受损脏器应责之肝、脾，受损部位应归之筋、肉。治疗时以“关刺法”刺其筋，以“轻刺法”、“缓刺法”刺其体。进行“关刺”操作，上肢不遂，常取肘关节处穴位，如尺泽、曲池、少海等疏通上肢经筋;下肢不遂，常取膝关节处穴位，如委中、阴陵泉、阳陵泉等疏通下肢经筋。因上述穴位远离肌腹，针刺方向朝向关节处，操作时不易产生局部肌肉痉挛。而对于容易造成局部肌肉痉挛的针刺操作，采取“轻刺法”、“缓刺法”，即轻捷、缓慢、柔和进针的方式进行施术。该方法要求医者在针刺操作时要注意按步骤、有序而缓慢地将针体刺入到预定深度。首先针刺前，医者要先以押手在腧穴部位施行切压、重按，以缓解下一步进针可能造成的突然刺激;随后快速将腧穴所在部位的皮肤刺穿，此时应注意针尖刺破皮肤后，将针静置，不要继续向深部进针，由于针尖刺入较浅，针可能会倾倒，应把持住针柄;稍后，即针尖刺入时造成的疼痛感缓解后，再行操作，此时应使针体轻柔、缓慢、匀速地向深部前行，避免因快速、突然而造成的局部肌肉可能出现的挛缩情况发生，刺入后针对局部肌肉不同的表现而选择施用恰当的手法或不施手法。

对于痉挛期患者，以该种方法运用于临床，以其柔和、缓慢的操作，适度的刺激量而易为临证患者所接受，改变了个别医家认为的“痉挛期不能进行针刺治疗”的认识，丰富了痉挛期患者可以接受治疗的手段。

临证治疗痉挛期偏瘫患者，采取上述针刺操作的同时，配以眼针，使体针与眼针相结合，收效甚佳。常取上焦区、下焦区、肝区、脾区等在眶周进行针刺［1］，避免了体针局部治疗因操作不当所造成的局部肌肉挛缩情况。临床实验证实，进行眼针治疗后，对低氧及缺血所致动物脑损伤具有明确的保护作用，可以改善脑缺血后的持续血流低下。采取眼针结合体针疗法较单一的体针治疗疗效显著。

小 结 中风是针灸临床最常见的适应病种之一。围绕该病的治疗，各临证医家，仁者见仁，智者见智，经验相互为用，理论互为补充。取穴指导原则以阴、阳两经结合为主，突出了处方的整体观，以体针与眼针并施的手段进行操作，特点鲜明，尤其是对偏瘫痉挛期的病机认识及施术风格，较为全面、系统，克服了临证时对于该病治疗手段的不足，突出了传统观念与现代理论相结合的特色。

［1］彭静山.彭静山观眼识病眼针疗法［M］.北京:人民军医出版社，2009:52.

［2］石学敏.石学敏针灸学［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:138.

［3］刘完素.素问玄机原病式［M］.北京:人民卫生出版社，2005:34.

［4］张景岳.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，2007:192.

［5］方定华，陈小梅.脑血管病临床与康复［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2001:77.