骨关节炎的中西医治疗近况

2011-04-09王红权邹志敏陈龙全

湖北民族大学学报(医学版) 2011年4期

王红权，邹志敏，陈龙全

1.湖北民族学院医学院（湖北恩施 445000）

2.建始县中医院（湖北建始 445300）

骨关节炎（Osteoarthritis，OA)又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎等，是一组最常见的风湿性疾病，其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及增生，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成［1］。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎。以40岁以上中老年人多见，膝关节最常受累。随着老龄化社会的到来，本病发病呈逐年上升趋势，致残率达53%。中医称为“骨痹”、“膝痛”、“骨痿”，属痹证范畴;肝肾亏虚，筋骨失养是其病理基础。随着中西医结合工作的不断深入，中医辨证与西医辨病相结合成为治疗本病的主要手段，运用中草药内服外用、关节腔内粘性物质补充、硫酸胺基葡萄糖及非甾体抗炎药口服已成为目前治疗本病的主要方法之一。现对OA的中医辨证治疗、西医辨病治疗以及中西医结合治疗的研究做一概述。

1 中医辨证治疗

1.1 OA病因病机探讨近年来，很多医家就OA的发病机制进行了探讨。邓晋丰教授［2］认为本病主要是本虚标实。本虚是正气不足，责之于先后天禀赋不足致肝肾脾胃亏虚;标实是外感六淫，嗜食肥甘厚味，过劳或过逸致血脉不荣、不荣致痛。韩清民［3，4］等认为关节筋脉空虚，外邪侵犯筋肉经络，招致内邪，合而为病，久则伤肾及骨，形成“筋痹”，使筋病成为本病的病变核心;肝郁脾虚是其重要病机。石印玉教授［5］则认为本病是“本痿标痹、痹痿并存”，由于感受“风、寒、湿、瘀”之邪，形成以“先痹后痿”为特点。由此表明，在本病的形成和发展过程中，先后天禀赋不足致脏腑功能失调在先，继而寒、痰、瘀诸邪流注关节经络或影响脏腑气血，致经络不畅，气血痹阻，血脉空虚，筋骨失养而发为本病，使痹久成痿，“痿”“痹”并见。

1.2 OA的辨证施治近年来，随着中医药治疗OA经验的不断丰富，疗效也显著提高，众多医家从不同侧面和检测指标为中医药治疗OA提供了客观依据。根据病因病机及临床表现不同多分为肝肾亏虚型、脾肾阳虚型、阳虚寒凝型、瘀血阻滞型、痰湿内阻型、痰瘀互结型。在治法治则上，大多以滋补肝肾、肝脾同调、活血化痰、祛风除湿、温阳通络止痛为主。邓晋丰教授［2］认为治痹以“调”为见长，本虚者重在肝肾脾胃并补，标实者以驱寒湿之邪为要，温、补、通三法并用。王清任在《医林改错》中提出“痹有瘀血”的学术观点，为活血化瘀法治疗痹证提供了理论依据。近年来，针对本病病因病机，运用中草药内服外用、针灸、推拿等传统方法配合治疗，疗效满意。胡胜平［6］将53例 OA患者用健膝汤（鸡血藤、鹿衔草、伸筋草、透骨草、威灵仙、老鹳草、牛膝、木瓜、骨碎补、路路通)内服外洗治疗，1 d1剂，早晚分服;后将药渣装入布袋，加少量黄酒，趁热熏洗患处，1 d1次，临证加减，以4周为1疗程，共1疗程，有效率92.5%。曹云忠［7］等用针灸（内外膝眼、阴阳陵泉、丰隆、三阴交、血海、阿是穴等)配合中药内服（炙黄芪、熟地黄、淫羊藿、川桂枝、淡附片、当归尾、鸡血藤、炒白术、生苡仁、甘草等)治疗OA者25例，针灸10次1疗程，隔日1次，连续2疗程;中药内服1 d 1剂，10 d 1疗程，连服4疗程，总有效率96%。黄其兵［8］对85例本病患者用温针灸配合中药外敷，针灸取穴:膝眼、膝阳关、阴阳陵泉、曲泉、梁丘、三阴交、阿是穴等，用艾条插在所取3～5个穴位针柄上，每次施灸1～2壮，留针30 min，10次1疗程，连用2疗程;中药外敷用自拟痹痛散（雪上一枝蒿、川乌、草乌、乳香、没药、马钱子、八角枫、细辛、冰片)，将药研末醋拌，纱布外包，敷于患处，隔日换药1次，10次1疗程，连续2疗程，总有效率96.7%。何铭涛［9］等对68例OA患者行局部推拿合独活寄生汤加减内服，均以1 d1次，7 d1疗程，共3疗程，总有效率92.6%。张红林［10］用消痛散（大黄、马钱子按100∶1的比例研末，用适量醋调成膏状)外敷患处，以15 d1疗程，用2疗程，治疗120例OA者，总有效率90%。以上方法常配合运用，均能明显缓解疼痛、晨僵、关节肿胀等临床症状。以上足以表明用中医药传统方法治疗能针对OA病因病机，具有副作用少、疗效显著等特点，突显中医药治疗OA的优势。

2 西医辨病治疗

2.1 OA发病机制的研究本病病因复杂，其发病机制目前还不完全清楚，目前明确的病理改变是以软骨退变及骨质增生为核心。近年来的研究［11］多认为细胞因子（Cytokine，CK)在OA发病中起关键作用，在其病理变化过程中，CK的表达能引发关节炎症，降解软骨细胞，并有潜在刺激破骨细胞增殖等作用。其中IL－1、IL－6、可溶性白介素及其受体水平的不同变化程度，可间接反映软骨代谢的病理变化;可溶性白介素－4受体（sIL－4R)、TNF－α、IL－18等与OA发病有明确相关性。有研究表明IL－1在OA的发病机制中起关键作用，张志刚等［12］在临床实验中证实OA者滑膜组织中IL－1的表达明显增强，其表达是重要的破坏因素之一。有临床实验表明［11］OA患者血清sIL－4R水平显著增高，且水平的高低与OA的严重程度呈中度相关性。同时有学者在对符合OA诊断标准者血清中的IL－6、TNF－α等进行检测证实在早期含量明显增高，且IL－6可增加滑膜组织的炎症细胞，刺激软骨细胞增殖，诱导放大IL－1;同时表明TNF－α可刺激血管扩张渗出，促进破骨细胞的溶骨作用，造成关节破坏［13］。李勇等［14］对 OA患者关节液中 IL－18检测发现，IL－18能诱导关节液中PGE2产生，其含量的增高可使关节滑液中 PGE2的含量也随之增加，并通过影响骨与软骨合成代谢，造成关节软骨的衰退，证实了IL－18在OA的发病中起着重要作用。由此表明，上述CK在OA的早期表达明显，其表达与发病及其严重程度有明显相关性，为进一步明确其发病机制提供了重要依据，其水平高低可作为早期诊断以及严重程度判断的参考指标。

2.2 OA治疗的新手段非甾体抗炎药是OA治疗的经典传统药物，对控制临床症状有较好的作用，但长期应用会加重关节病变。近年来，为了避免非甾体抗炎药的副作用，促进受损关节全面恢复功能，在治疗中认识到要以充分保护软骨基质，防止破骨细胞的破坏及关节腔内粘性物质补充，提高关节润滑功能，减少关节面之间接触造成的磨损为主。郝红霞［15］等对64例OA患者用硫酸氨基葡萄糖口服（0.5 mg，1 d3 次，疗程为 6 周)，总有效率 93.7%。刘志刚［16］用本品口服（0.5 mg，1 d3 次，连用 8 周)，并用直观模拟疼痛程度标尺法对患者病情轻重程度判定进行评分，以指标积分改善率判断疗效，治疗OA31例，有效率90.3%。曾宪红［17］等将128例OA患者随机分为透明质酸钠治疗组和强的松龙混悬液治疗组（每组64例)，分别于关节腔内注射，均为1周1次，5次1疗程，两组在治疗期间同时口服双醋瑞因50 mg，1 d1次，结果透明质酸钠治疗组和强的松龙治疗组总有效率分别为92.2%和73.4%;且透明质酸钠治疗组依从性较好。高卫东［18］在关节镜下行关节清理术加关节腔内玻璃酸钠（SH)注射治疗OA者125例，有效率97.6%。结果表明，SH的补充有利于术后关节腔内组织结构的修复，并在受损软骨灶处形成保护屏障，防止病损进一步扩大;既加强了治疗作用，又巩固了关节镜术后的治疗效果，并可降低术后并发症，明显提高疗效。目前，除了非手术疗法外，手术治疗重症OA患者亦成为减少致残的一种重要方式。

3 中西医联合治疗

中西医结合治疗OA，既可体现中医整体观念、辨证论治的特点，发挥中药活血化瘀、疏经通络、散寒祛湿、补益肝肾等作用;也可以发挥西医药消炎镇痛、保护软骨基质、促进软骨修复及稳定关节的作用。中西药合用，可兼顾局部与整体，发挥各自优势，疗效显著，得到了广泛应用和推广。陈龙全教授［19］用自己研制的复方竹节参片（竹节参、淫羊藿、芍药、地龙、白花蛇等)治疗OA，口服，3～4片每次，1 d3次，2周1疗程，连用1～3疗程;配合穴位（犊鼻、膝眼、阳陵泉、血海、委中等)注射醋酸泼尼松龙注射液，每2周1次，连用3次，治疗83例OA患者，总有效率95.1%。王培亮［20］等用生理盐水行关节腔灌洗后在腔内注入玻璃酸钠25 mg（7 d1次，连用5次)，并在痛点注射曲安奈德20 mg（5～7 d1次，每部位2～3次)，配合自拟补肾健骨散（人参、鹿茸、熟地黄、杜仲、附片、当归、山药、茯苓等)研末冲服，每次1.5 g，1 d3次;自拟外用通痹消刺洗剂，将药包煎，熏洗患处，2d1剂，总有效率99%。闫飞［21］等行关节镜术合透明质酸钠注射（术毕注射，每周1次，5次1疗程)加中药海桐皮汤加减熏洗（手术拆线后第二天开始，1d1次，15d1疗程)，均治疗1疗程，治疗OA70膝，发现早期OA关节软骨损害不严重，关节间隙无明显变化者，用关节镜清理灌洗可打断恶性循环，疗效较明显;中晚期OA关节软骨破坏严重，关节间隙明显变窄者，单纯关节镜清理灌洗，疗效不明显。这表明关节镜治疗宜早期进行，有利于降低致残率，促进关节功能的恢复。

4 小结与展望

近年来，治疗OA的手段虽然较丰富，临床疗效也有进一步提高，但由于缺乏特异性治疗，效果还不十分理想。中医治疗本病起效缓慢，西医虽起效快，但副作用较多，如行手术治疗会给患者带来一定痛苦，易引发感染、血管神经肌肉损伤、骨坏死及关节活动不良等严重并发症。在长期的临床实践中，应用中医理论和西医发病机制的相关性研究，使其在治疗上更加规范化、标准化，对治疗OA及缓解症状、改善关节功能具有重要的临床意义，但还是缺乏统一的疗效评判标准，为临床评估预后带来一定困难。所以利用并发挥中医药的优势和西医药的特点将成为治疗本病的一项重要举措，也可为中西医结合治疗OA提供新的理论指导，使OA的研究及治疗得到拓展，从而选择最佳治疗方案以提高疗效。

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