下肢深静脉血栓后遗症研究进展

石 玫 胡满香 李浩杰 刘晓明

(河北省石家庄市中医院感染管理科，河北 石家庄 050051)

下肢深静脉血栓后遗症(postthrombotic syndrome，PTS)是下肢深静脉血栓的远期并发症，其主要典型临床表现包括疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)等，严重者将发生静脉性溃疡。由于下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)发病率呈逐年上升趋势，PTS也逐渐增加。据报道，33% ～50%的DVT患者在1～2年内最终会发展为PTS［1］，其中伴有静脉溃疡约 5% ～10%［2］，因其对患者生活质量的影响远较同病期的关节炎、慢性肺疾病及糖尿病更严重［3］，正逐渐受到重视。我们对下肢PTS发生的危险因素、诊断、治疗等相关内容综述如下。

1 下肢PTS发生的危险因素

目前对于急性DVT发展演变为PTS的危险因素还不清楚。Mohr DN等［4］通过调查发现，下肢近端(髂股)静脉血栓后发生PTS的危险性比远端(小腿)高3倍。Stain M 等［5］随访406例有症状DVT患者5年，结果发现共有176例(43.3%)发生 PTS，认为近端段DVT是发生PTS高危因素;男性、D-二聚体水平升高是PTS较低的危险因素;凝血因子Ⅴ、凝血因子ⅡG20210A以及凝血因子Ⅷ与PTS发生率无关。Prandoni P等［6］对 528例有症状DVT者研究发现，同侧肢体再发DVT者发展为PTS的发生率增加6倍，其他几个研究机构也证实这一结论。这可能是由于再次发生血栓会进一步加重瓣膜损害，从而增加发生PTS的风险。血栓性静脉炎、蛋白C和蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、狼疮抗凝物质以及有DVT家族史等因素均没有增加 PTS 的风险［6-7］。Wille-J Φ rgensen P等［8］对发生DVT的年轻女性1年以上的随访发现，体质量指数＞22，PTS发生率增加了5倍。其他可能危险因素还包括年龄、性别、激素药物使用、静脉曲张、腹部手术等［9］。同侧肢体再发血栓是PTS明确的危险因素，因此防止血栓再发是治疗DVT的一个重要目标。

2 PTS的诊断

由于下肢PTS尚无统一的国际定义，其诊断仍需依据临床特征性的症状及体征。加拿大血栓研究组(TIGC)在PTS的诊断指南中指出，无临床表现的患者不能诊断为PTS。目前临床上常用于诊断PTS的检查方法有以下3类。

2.1 微创检查

2.1.1 下肢静脉顺行造影 下肢静脉顺行造影以其图像直观、清晰加之操作简便、安全、创伤小、符合正常生理途径等优点，成为诊断下肢静脉疾病的最重要手段之一。下肢静脉造影除可清晰显示PTS患者下肢深静脉血栓的位置、范围、再通及侧支循环建立情况，可显示交通支静脉、相应范围的浅静脉及大隐静脉形态外，还常被用来鉴定其他检测方法的诊断价值，因而是诊断 PTS最准确的方法［10］。然而，下肢静脉造影作为一种使用造影剂的有创检查手段，有其相应的禁忌证，如妊娠、碘过敏或肾功能不全等，并有可能引起静脉炎及变态反应等并发症［11］。而随着近年来彩色多普勒超声(CDFI)、空气体积描记、CT、MRI等无创检查的逐渐成熟及发展，下肢静脉造影的应用已明显减少。

2.1.2 CT及MRI静脉造影 多层螺旋CT(MSCT)静脉造影可直观描绘出PTS病变的部位、范围及侧支循环;与下肢静脉造影相比，二者对股静脉段的血栓及再通情况显示都较清晰，但对盆腔、下腔静脉及髂静脉病变部位的显 示，MSCT 则 更 清 楚［12-13］;且MSCT 使用造影剂少［14］，从而减少了造影剂对患者肾功能的损害及静脉炎的发生机会;与多普勒超声相比，在胫腓静脉段，尤其在患肢水肿的情况下，MSCT的显示比后者更清晰［15］。MRI对髂静脉、股静脉包括膝关节水平以下静脉段栓塞后局部的病变显示都非常清晰［16-17］，其三维成像更是在多普勒超声等检查方法显示都不理想时，作为进一步诊断PTS的重要检查手段［18-19］。但 MSCT 及 MRI由于成本高、便携性差，且依然存在造影剂禁忌及不良反应，故难以在中、小医院普及应用。

2.2 无创检查

2.2.1 CDFI CDFI具有无创、无禁忌证、可重复、安全方便、价格低廉等优点，自20世纪80年代出现后很快就在诊断PTS方面成为最受欢迎的检查手段之一［20-21］。通过CDFI能清楚地观察到PTS患者患肢静脉内陈旧血栓的位置、范围及侧支循环的建立情况，辅以加压试验，还能观察到血栓处的血流状态［22-23］。其与静脉造影诊断PTS的灵敏度及特异度相近，且对局部病变和小静脉血栓形成的诊断更优于下肢静脉造影，由于其无创性及可重复性，常被作为随访观察PTS患者的最佳检查手段［24-25］。在国外许多血管疾病的医疗中心，CDFI已取代静脉造影成为诊断及随访PTS的首选［26-27］。

2.2.2 空气体积描记(APG) 多年来静脉造影是评价静脉疾病的主要手段，但其只是一项定性诊断。多普勒超声虽可比较准确地测量各静脉段的反流，但这些结果与整条下肢静脉血流动力学改变及其与疾病严重程度的关系还有待深入研究。而APG作为一种检测下肢静脉瓣膜反流与肌泵功能的无创技术，不但可测量下肢静脉反流程度，还可测定腓肠肌泵功能及整个下肢静脉功能状态［28-29］，甚至可通过对以上指标的综合评估预测疾病的预后［30］，有利于对患者进行量化、科学的随访。但APG对周围型PTS患者患肢的静脉功能状态的监测提供的信息有限［31］，仅能作为其他检查的辅助方法。

2.3 各种评分量表 通过运用各种评分量表可将患者的症状、体征进行量化，从而判断是否存在下肢PTS并对其严重程度分级。目前临床经常使用的有以下6种评分量表［32］:Widmer classifica-tion、CEAP(Clinical，Etiologic，Anatomic，Pathophysiologic)classification、VCSS(Venous Clinical Severity Score)、Brandjes’scale、Ginsberg measure和Villalta scale。其中前3种评分标准适用于所有慢性静脉疾病，后3种适用于确诊DVT后PTS的诊断。

2.3.1 Brandjes’scale 该评分量表通过患者的主观症状、客观体征进行综合评分。主观症状包括自发的腓肠肌疼痛、大腿疼痛、站立或行走后的腓肠肌疼痛、站立或行走后的大腿疼痛、足部水肿或腓肠肌肿胀、沉重感;客观体征包括腓肠肌周径差＞1 cm、踝部周径差＞1 cm、色素沉着、静脉扩张、新出现的静脉曲张、静脉炎。每项1分，≥3分且至少1项客观体征阳性者即可诊断为轻中度PTS。重度PTS的诊断则包括自发及活动后的疼痛、腓肠肌水肿、日常活动减少、腓肠肌周径差＞1 cm、色素沉着、静脉曲张、静脉溃疡，其中静脉溃疡4分，≥4分者即为重度 PTS［33］。

2.3.2 Ginsberg measure 该评分法首先为PTS患者确定了一个时间节点—6个月，即确诊DVT 6个月后才能诊断PTS;其次是至少持续1个月的慢性症状(下肢疼痛及肿胀);最后是典型的特征，即符合长时间站立或一日结束时症状加重，休息或抬高患肢时缓解的特征［34］。

2.3.3 Villalta scale Villalta scale 是1994年由Villalta S提出的诊断PTS的评分标准，其通过5项症状(疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常、皮肤瘙痒)、6项检查者判断的临床体征(胫前水肿、皮肤硬结、色素沉着、皮色发红、静脉曲张、腓肠肌压痛)及是否存在静脉溃疡对患者进行评分，并根据分值判断是否存在PTS并评估其严重程度(无、轻度、中 度、重 度)［35］。根 据 Villalta scale，对PTS的诊断有以下要求:①由于DVT急性期症状转变为慢性期症状之间没有症状消失的间期，因此对于3个月以内的患者不诊断为PTS;②根据单项选择的不同(无 =0、轻 =1、中 =2、重=3)，最终总评分≥5分或出现溃疡者，诊断为PTS;③根据总评分分值，将PTS按严重程度分为无、轻度、中度及重度，分别为＜5分、5～9分、10～14分及＞14分;④凡出现溃疡者，无论评分是否 ＞14分，均为重度 PTS。比较以上3种PTS诊断标准，并结合诊断PTS须依据其临床症状的现状，Villalta scale评分法应当是较好的评判标准，其不仅综合主观症状、客观体征的范围及严重度来评估PTS的严重程度，同时其可靠性、可信性已被相关研究所证实，并应用于多项研究中。

3 PTS的治疗

3.1 一般理疗 休息时适当以抬高下肢为主，此方法简单有效，但难以持之以恒。活动时应用弹力绷带或循序减压弹力袜(GEC)。此外，应用间断气囊压迫(IPC)可促使血液、淋巴回流，加速肢体肿胀消退。一项随机对照研究对194例近端DVT患者使用GEC研究表明，对照组轻中度的PTS 1年发生率是50%，GEC组仅有25%;对于严重的PTS使用GEC同样能使发生率从20%降低到 10%［36］。Kakkos SK等［37］对537例DVT患者使用GEC结果显示:GEC能显著降低PTS的发生率(从54%降到25.2%)，同时也能够明显降低无症状DVT患者的再发率。Urbankova J等［38］多中心对照试验发现，1 125例患者术后应用IPC明显降低了DVT发生率。但值得注意的是，当踝肱指数＜0.7时要谨慎使用IPC，以避免下肢受压而加重慢性缺血症状。

3.2 西医治疗

3.2.1 溶栓、抗凝治疗 目前对于下肢PTS的治疗手段相当有限，防止PTS发生最好的方式是有效地治疗DVT。下肢DVT的急性期积极治疗与否和PTS的发生密切相关。首先是溶栓治疗，通过导管直接接触血栓，溶栓药物及肝素共同作用，争取早期溶解血栓，并防止血栓进一步发展，保护静脉瓣膜功能，达到预防PTS发生的目的。近年开展置管溶栓术，将溶栓药物直接通过导管送至发生血栓部位，优势更加明显。置管溶栓术主要适用发生在近端尤其是髂静脉血栓，溶栓后必要时使用球囊扩张和支架植入。Mewissen MW等［39］报道了多中心研究收集221例髂静脉血栓，79例股腘段DVT患者，尿激酶置管溶栓48 h，联合球囊扩张和支架植入术，术后完全再通是31%，＞52%患者50% ～99%管腔再通，1年后随访显示仍然保持较高的通畅率，减轻了血栓对瓣膜的损害，降低了PTS的发生率。溶栓药物治疗近期内降低PTS发生率是肯定的，其远期疗效尚待进一步观察。其次是抗凝治疗，由于DVT复发是发生PTS的一个重要的风险因素，因此预防2次血栓形成的同时也预防了PTS的发生，临床上通过急性期皮下注射低分子肝素、慢性期口服抗凝药物，如华法林等维生素K拮抗剂，使国际标准化比值(INR)保持在2.0～3.0间并维持3～6个月［40］，降低DVT复发率。胡大一等［41］研究表明抗凝药物可抑制血栓扩展，防止新血栓形成，但是其不能溶解已生成的血栓，恢复瓣膜功能，因此还不能有效制止PTS发生。Schulman S等［42］对897例静脉血栓患者随机对照研究使用华法林长期疗效，545例随访10年，发展为有症状的 PTS占56.3%，其中严重的PTS占6%。他们认为10年中的发病率和死亡率没有因为6周～6个月的持续抗凝治疗而降低。

3.2.2 手术治疗 相对于口服抗凝药、使用GEC等保守治疗，PTS的手术治疗应用较少，其中较常用的有交通支结扎、大隐静脉交叉转流术(Palma Dale术)、原位大隐静脉-腘静脉转流术等。殷敏毅等［43］对105例PTS患者的114侧患肢行手术治疗后发现，症状明显缓解65侧(57.0%)，部分缓解46侧(40.4%)，无缓解 3 侧(2.6%)。随访1～9年(平均3年)后，23例行Palma Dale术者中有4例发生转流血管闭塞;7例患肢溃疡复发，其中2例为曲张浅静脉剥脱术后，1例为血管腔内激光治疗(EVLT)术后，4例为单纯溃疡清创植皮术后。由于手术治疗须严格遵从其适应证，即全肢病变中的深静脉完全再通(Ⅲ型)、部分再通(Ⅱb型)或局部病变中的髂股型，使其适应范围相对狭隘，同时由于导管溶栓治疗深静脉血栓的逐步推广，较多血栓均能在较早期得到溶解，手术治疗正逐渐减少。

3.2.3 其他治疗 国外研究者近来使用一种称为“Venowave”的微波发生器治疗PTS，取得了显著疗效。将Venowave固定在小腿腓肠肌侧，通过一个旋转减速机产生约2 cm/s的微波，并由远心端向近心端持续发射。其作用为产生向心推进的微波，促进血液向心回流，维持皮下组织及腿部静脉空虚状态。临床试验证实，Venowave可显著提高PTS患者的生活质量［44］。此外，配合使用迈之灵片、爱脉朗等药物，减低静脉渗透性和增加静脉回流，促使侧支形成，消除肿胀。

3.3 中医治疗 PTS属于中医学脉痹、瘀血流注、臁疮范畴。中医学认为，湿热下注、气血瘀滞而致脉络阻塞为该病的基本病机。李巧芬等［45］用复脉汤治疗PTS 46例，复脉汤由益母草、丹参、牛膝、黄芪、紫草、地龙等组成，通过扩张血管，改善肢体血液循环，加强血液回流，具有抗炎消肿、改善下肢静脉淤血状态的作用，总有效率97.7%。郭小青等［46］应用化痰通络法，自拟化痰通络方(药物组成:半夏12 g，天南星 12 g，川贝母 12 g，干姜皮9 g，冬瓜皮30 g，丝瓜络9 g，桔梗12 g，牛膝12 g)治疗PTS 36例，总有效率80.5%。孙加洪［47］自拟化瘀消肿剂治疗PTS 68例，有改善血液循环及淋巴循环，消除患肢淤血肿胀，消除皮肤淤血性营养障碍等作用，总有效率97.7%。

3.4 中西医结合治疗 孙建平等［48］采用中西医结合分期治疗PTS患者26例，临床分为急性期、亚急性期、慢性期3期诊治，治疗组在溶栓抗凝治疗的同时加用中药辨证论治，急性期选用金银花、赤芍药、益母草、生薏苡仁、丹参、猪苓、茯苓等，亚急性期选用金银花藤、赤小豆、生薏苡仁、丹参、炮穿山甲珠、当归、赤芍药、泽兰等，慢性期选用生黄芪、党参、川木瓜、生薏苡仁、茯苓皮、地龙、水蛭、川牛膝等。对比2组治疗前后症状、体征及彩色多普勒检查改变情况。结果:中西医结合治疗下肢DVT形成疗效优于对照组(P ＜ 0.01)。杜全胜等［49］采用中西医结合分期治疗下肢DVT形成48例，取得了明显的临床疗效。张秀军等［50］应用中西药物治疗PTS 291例，使患肢的更多侧支循环开放，使血栓形成的静脉再通程度改善并增加静脉壁及瓣膜的弹性促进回流，本组病例全部有效，明显改善率为66.67%。

4 小结

对于下肢PTS及其重要性的认识及防治方面正在逐步加强，并取得了很大的进展，但在肯定疗效的同时，我们不难发现仍然存在以下问题:目前临床报道的样本数量偏少，缺乏长期随访，观察时间相对较短，远期疗效难以确定;关于PTS中医辨证论治方法尚缺乏系统的研究，无统一的辨证标准，急需进行系统的理论、实验研究，以建立PTS的规范化标准;目前对于PTS治疗还不是很理想，需要进一步研究。

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