维持性血液透析患者动静脉内瘘术的围手术期观察及护理

2011-04-09任秀喜

河北中医 2011年5期

任秀喜

(河北省中医院肾病内科，河北石家庄 050011)

维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法，维持性血液透析患者行动静脉内瘘术，建立良好永久性血管通路，不但能够进行正常血液透析，还能保证透析的充分性，提高患者的生活质量和存活率。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者的桡动脉和头静脉吻合，使之成为血流通道，术后皮肤完整，不易感染，并发症少，穿刺易成功，如保护得当，可长期使用。围手术期观察及护理，对提高手术成功率至关重要。现将有关围手术期观察及护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009-02—2010-08在我科实施维持性血液透析且行前臂动静脉内瘘术患者34例，男19例，女15例;年龄20～68岁，平均42岁;原发病:慢性肾小球肾炎24例，梗阻性肾病2例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例;住院时间1～4周。

1.2 手术方法简介本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合，采用端侧吻合连续或间断缝合法。

2 观察及护理

2.1 术前观察及护理

2.1.1 心理护理患者对动静脉内瘘术不了解，害怕手术后疼痛、出血，担心手术失败。容易产生紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，护士及时与患者和家属沟通，向其说明造瘘的目的及意义，并以成功患者为示例，使患者了解手术成功率高，术后并发症少，保护得当可以长期使用，能减轻透析时直穿的痛苦，以增强患者自信心，消除其焦虑不安、紧张恐惧的心理，以平稳的心态接受手术。

2.1.2 术前准备及护理嘱患者保护好造瘘侧手臂，勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，避免造瘘部位血管受损;部分患者会出现皮肤瘙痒，嘱患者穿纯棉柔软的内衣，勿抓破造瘘处的皮肤，同时注意保持造瘘侧手臂皮肤清洁，防感染，保证手术顺利进行。术前3 d用止血带扎紧造瘘上肢，同侧手反复握拳，每次1 min，每日3次，以增加造瘘上肢动静脉的血流，扩张动静脉血管。手术当日协助患者将术侧手臂用肥皂水清洗干净，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。摘除戴在术侧的饰品，以免术后患肢肿胀影响血液循环。

2.2 术后观察护理

2.2.1 体位行动静脉内瘘术回病房后置患者于平卧位，并将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，站立或坐姿时用三角巾将手臂弯曲抬高至胸前，促进静脉回流，减轻水肿及吻合口张力。避免受压，如睡觉时避免压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。

2.2.2 生命体征观察及护理慢性肾衰竭患者机体免疫力下降。由于手术创伤、麻醉后疼痛等因素，术后患者常出现病情变化。术后监测心率、心律、呼吸、血压变化，每h测量生命体征1次，病情平稳后改每4 h测量1次。本组发生低血压2例，经对症处理好转。

2.2.3 造瘘肢体血运观察由于造瘘后肢体血流发生改变，可出现末梢血管充盈不足、肢端血流回流障碍、心脏负荷改变等，注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现。每日观察造瘘部位血管的血运、血流情况，如肢端出现淤血、肿胀、运动不灵活等症状及时报告医生。术肢注意保暖，被动活动指关节，促进血液循环。本组6例患者术后出现不同程度的术肢水肿，经给予处理和指导，2～7 d后水肿逐渐消退。

2.2.4 术肢血管的护理术后第7 d，伤口愈合好，开始使用活血化瘀中药洗剂(药物组成:乳香、没药、皂角刺、红花、赤芍药、川乌头、草乌头等)(水温45～50℃)沿头静脉走向(瘘口除外)热敷内瘘血管处约20 min。然后沿血流方向轻轻按摩头静脉。每日1次，连续使用，以改善血液循环，增加血流量，促使静脉早日动脉化。术后1周指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手捏橡皮健身球3～4次［1］。

2.3 并发症的预防及护理措施

2.3.1 血栓术后每日可用手指轻轻触摸造瘘部位3～4次，体会有无脉搏跳动或血管震颤，用听诊器测听造瘘部位是否有吹风样杂音，如有血管震颤消失，静脉流出管道塌陷，出现栓塞处疼痛，则提示有血栓形成，应及时报告医生取栓再通。对高凝患者，应适当给予抗凝治疗。本组有1例早期血栓形成，用尿激酶25万单位加入0.9%氯化钠注射液20 mL中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入，内瘘恢复通畅［2］。

2.3.2 出血常见吻合口渗血，观察伤口渗血量，及时更换敷料。应采用正确的止血方法，根据病情调节肝素用量。本组有2例伤口少量渗血。

2.3.3 感染表现为伤口局部红、肿、热、痛，全身发热、寒战，应保持局部皮肤清洁、干燥，伤口换药严格执行无菌操作。术后3 d常规抗生素静脉滴注，预防感染。

2.4 出院指导让患者了解内瘘对其生命的重要性，使其在主观上重视并积极配合;保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净;透析结束当日穿刺部位避免接触水，并用无菌敷料覆盖4 h以上，以防感染。若穿刺处血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿。教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅;或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3～4次，这样才能早期发现问题。避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。