经方治验4则

施 红 费鸿翔 魏铁力

(同济大学附属第十人民医院中医科，上海 200072)

经方之说最早见于汉代，《汉书·艺文志·方技略》载有经方11家，指医家在治疗过程中发现确有疗效的“经验之方”。后世所称经方是指仲景《伤寒论》113方、《金匮要略》226方，立方用药法度严谨且药专力宏，被历代医家奉为圭臬。我们在临证实践中，体会到经方是中医学辨证处方的准绳，随证运用之法堪为后学楷模。

1 背部麻木

张某，女，28岁。2007-09-10初诊。背部麻木8个月。8个月前因背部麻木不适，伴睡眠不佳，在某院就诊，经多项检查结果均无异常，对症治疗，疗效不佳。刻下:背部麻木，转侧不利，疼痛不显，伴夜寐不安，精神尚可，纳可便调，脉细，苔薄白，舌淡。中医诊断:血痹。辨证:营卫之气不足，阴血凝滞。治则:温阳行痹。方予黄芪桂枝五物汤加减。药物组成:生黄芪30 g，桂枝4.5 g，白芍药12 g，炙甘草4.5 g，生姜2 g，大枣 9 g，鸡血藤15 g，焦山楂 9 g，神曲9 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊:药后即觉背部麻木感若失，夜寐转安。原方续进7剂巩固疗效。随访2年未复发。

按:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，营卫俱不足，卫外功能不固，以致邪气侵入，而出现背部麻木、身体不仁之感，此乃血痹。黄芪桂枝五物汤条文:“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。”风痹是一种遍历关节，游走疼痛的疾患，巢元方《诸病源候论·风痹候》云“痹者……其状肌肉顽厚或疼痛……”，可见风痹是顽麻兼有疼痛，血痹只有顽麻，没有疼痛，故本例诊为血痹，黄芪桂枝五物汤为对症之方。原方即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪为主药，是振奋阳气，促进血液运行的方剂，用黄芪固卫，白芍药养营，桂枝通阳，生姜宣胃，大枣益脾，气行则血行，而痹病自愈，本例未去甘草，乃取甘宜缓急之意，再加鸡血藤味苦甘温，行血补血，通络行痹，既活血又补血，对手足麻木、肢体不利之症颇宜，焦山楂、神曲助消化，促吸收。因药证相符，故效如桴鼓。

2 胃痛

盛某，女，37岁。2009-07-13初诊。胃痛10余年。胃镜示:十二指肠壶腹溃疡。反复发作，迭投中西药物，效果俱不佳。刻下:面色少华，形体消瘦，胃痛隐隐，时吐酸，得食痛减，神疲乏力，纳少，便不实，脉虚小弦，苔薄，舌淡。诊断:胃痛。辨证:久痛必虚，中州运化失司。治则:缓急止痛。方予黄芪建中汤加减。药物组成:黄芪30 g，桂枝4.5 g，白芍药12 g，甘草4.5 g，延胡索9 g，生姜2 g，大枣9 g，饴糖(冲)30 g，川楝子9 g，白螺蛳壳(先煎)30 g。7 剂，日1剂，水煎服。二诊:药来颇能安受，7剂胃痛已瘥，吐酸亦少，神色较前为振，大便转实，再以原方7剂巩固。

按:胃痛之因，古人虽分为气、血、冷、火、痰、食、虫、瘀等，然此病之起，大多因于纵恣口腹，喜好辛酸，或恣饮热酒，或喜食生冷，或忧思郁结，日积月累，致脾胃之气受损，升降失司，肝木乘机侮其所胜，脾胃受克，气机郁滞而成。本例胃痛日久，饮食不为肌肤，故形体消瘦，面色少华，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，这里的“里急”指腹中拘急，“虚劳”指阴阳失调产生的虚热。当以建立中气而调和阴阳，用建中汤类方。桂枝汤倍白芍药加饴糖成小建中汤，再加黄芪成黄芪建中汤。桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗，为仲景群方之冠，加减出入变化多端，每能中的;黄芪缓中补虚益脾肺;急者缓之以甘，不足者补之以温。白芍药、甘草止痛，加饴糖愈合溃疡，加白螺蛳壳止酸，再加金铃子散增止痛之功，生姜、大枣相合，能鼓舞脾胃生发之气，加减灵活，故疗效显著。

3 心悸

曹某，男，39岁。2009-08-10初诊。心悸伴失眠6个月。自述乃证券分析师，工作压力较大。素有预激综合征史，6个月前行射频消融术，术后仍感心悸惕惕，惶惶不可终日，查心电图、动态心电图等均无异常。自觉周身不适，思虑重重，夜寐欠安，外院建议心理治疗，因患者对镇静剂顾虑而就诊。刻下:精神尚可，心悸怔忡，周身不适，莫可名状，性情焦虑，纳谷不馨，夜寐欠安，不能正常工作。中医诊断:心悸。辨证:惊则气乱。治则:镇惊安神。方予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成:柴胡9 g，黄芩9 g，大黄 6 g，半夏9 g，党参10 g，桂枝3 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，茯苓 15 g，赭石(先煎)30 g，大枣 9 g，生姜2 g，焦山楂9 g，神曲9 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊:药后自觉心悸怔忡大瘥，周身较前为适，神定气闲，能坚持一般工作，夜寐渐酣。效不更方，再予前方巩固。

按:心悸为心中动悸不安的自觉症状，《红炉点雪》云“悸者，心卒动而不宁也，惊者，心跳而怕惊也;怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也”。有因惊恐而发者，有不因惊恐而发者。本例为工作压力大而致病。心悸分为心神不宁、心血不足、阴虚火旺、风湿入侵、阳气衰弱5型，本例属心神不宁型，《伤寒论》云:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本例属情志病，为肝胆郁热，心气不足，而柴胡加龙骨牡蛎汤疏解肝胆郁热，益气养心敛神，为对症之方。方中柴胡、黄芩、大黄疏解肝胆郁热;党参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹益气、敛神、镇惊，岳美中认为“龙骨牡蛎，能摄纳飞越之阳气，能戢敛簸摇之阴气，能调和、推挽、摄发敛阴作用，为一妙对”，因铅丹有毒，内服对胃肠刺激，故以赭石替之;桂枝、半夏、生姜温阳、化痰、利湿;茯苓安心神，利小便;焦山楂、神曲化滞助运。诸药配伍，散与敛、通与补、温与清共于一方，用药看似虽杂，但法度严谨，配伍巧妙，对神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症、脑动脉硬化者均可用之。

4 水肿

张某，女，69岁。2009-03-09初诊。两目水肿20余年，伴下肢水肿10年。有甲状腺功能减退史20余年(服用左甲状腺素钠片治疗)，高血压病史10余年，间断服用降压药。20余年来面目水肿持续不减，服用利尿剂肿退，停药后水肿又起，症情反复，颇以为苦。刻下:面目水肿，精神尚可，口渴不甚，小便不利，双下肢轻度水肿，纳可便调，脉沉濡，苔白腻。中医诊断:水肿(皮水)。辨证:水湿浸渍。治则:通阳利水。方予五苓散合五皮饮加味。药物组成:猪苓15 g，茯苓30 g，桂枝4.5 g，泽兰15 g，泽泻15 g，苍术9 g，白术9 g，大腹皮 9 g，陈皮 6 g，车前子15 g，车前草 15 g，桑白皮 9 g，益母草 15 g，檀香 1.5 g，生麦芽30 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊:药后小溲渐增，面目水肿步退，口渴也瘥，双下肢水肿也较前减退，前制有效，后以此方为基础加减，加黄芪15 g、防己9 g，车前草、益母草均加至30 g。服药2个月，面目水肿尽退，双下肢已无水肿。

按:体内水湿潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼脸、四肢、腹背甚至全身水肿，称为水肿。《内经》有风水、石水、涌水之分，《金匮要略》又分为风水、皮水、正水、石水，亦以五脏之水分列各种证候。至元代朱丹溪将水肿分为阴水、阳水两大类。一般而言，外感风邪水湿引起的水肿，多为阳水;内伤饮食劳倦引起的水肿，多为阴水。本例面目水肿20余年，双下肢也有水肿，当为阴水，但详加辨证，下肢水肿不甚，无脘闷腹胀、纳减、便溏、神倦肢冷之脾阳虚弱证，也无怯寒神疲、肢冷面色灰滞或苍白、腰痛痠重之肾阳衰弱证。病虽20余载，仍以阳水辨之，方取五苓散加味。《伤寒论》云“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。本例口渴、小便不利乃是水蓄气化失司，故以五苓散通阳行水，合五皮饮利水消肿，两方合用，利水消肿之力增大，加车前子、车前草，既能降压又能利水，益母草也有利水之功，故用之。水肿消退，再加利水之防己、生黄芪，辨证准确，疗效颇佳。

吾师颜德馨教授教诲我们后学，学习经方、运用经方不要形似而要神似。经方配伍严谨，法寓于方，方有主证。由于诸多方证系长期实践而来，具有一定规范性。只要方证相合，原方原量，可有较好疗效。但不予加减变化，则难与病机吻合，有失灵活，与仲景辨证施治之志相悖。故必须随证加减，不仅能擅用原方，且能圆通化裁。