经皮肾穿刺微造瘘术在上尿路梗阻的应用

邹 戈，李杰贤，林宇峰，李展翔，罗 欣，陈凤婷，何 明，王敏华，杨少英

（广州市番禺中心医院泌尿外科，广东 广州 511400）

经皮肾穿刺微造瘘术在上尿路梗阻的应用

邹 戈，李杰贤，林宇峰，李展翔，罗 欣，陈凤婷，何 明，王敏华，杨少英

（广州市番禺中心医院泌尿外科，广东 广州 511400）

目的介绍B超引导下经皮肾穿刺微造瘘术（mPCN）在上尿路梗阻性疾病的临床应用。方法54例上尿路梗阻的患者采用B超经皮肾穿刺微造瘘术（mPCN）引流尿液后，再根据病因、梗阻部位、肾功能状态、有无继发感染、患者的基本状态等进一步决定治疗方案。结果14例肾功能衰竭患者肾功能明显改善，46例通过手术取出结石，3例矫形解除狭窄，5例患肾无功能采取肾切除术。结论B超引导经皮肾微造瘘术可以迅速引流尿液，改善肾功能，控制感染，有助于进一步完善检查，判断患肾的功能及预后，为制定治疗方案提供依据，用于早期处理上尿路梗阻性病变是一种安全、有效、简单、经济的方法。

肾穿刺造瘘术；上尿路梗阻；肾积水；肾功能不全；肾积脓

上尿路梗阻是泌尿外科常见疾病，由多种原因引起，主要表现为梗阻侧肾积水以及由此导致的局部或全身的临床症状体征，根据不同病情需做不同处理。2003年7月至2010年7月，我们采用B超定位经皮肾穿刺微造瘘术处理上尿路梗阻性疾病，再根据病因、梗阻部位、肾功能状态、有无继发感染、患者的基本状态等进一步完善治疗，取得了满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组54例，男31例，女23例，年龄24～77岁。所有病例均有患侧肾和/或输尿管结石，多数以患侧腰腹胀痛为主，部分患者症状不明显。11例表现为无尿，发热17例。实验室检查：血肌酐（SCr）＜133 mmol/L者36例，SCr≥133 mmol/L者18例。B超检查所有患者患侧肾均有不同程度积水表现，9例肾积水＜1.5cm，24例肾积水1.5-3.0cm，21例肾积水＞3.0cm，双侧肾积水6例。静脉肾盂造影检查36例，结果提示患侧肾显影不良，其中15例患肾不显影。

1.2 治疗方法 采用Aloka SSD-1100B超机定位，以ABLE(艾贝尔)一次性无菌中心静脉导管为引流管。54例患者均在B超引导下，在第l1肋间隙、第12肋下腋后线到肩胛旁线之间的区域选择穿刺点，以18 G穿刺针行患侧经皮肾穿刺至B超测定深度后，撤除针芯，有尿液流出，放入导丝，应用扩张管扩张通道，沿导丝置入8 F导管造瘘并固定，其中6例为双侧肾造瘘。肾尿液做常规检查及细菌培养；患肾显影不良或不显影者经造瘘管顺行上尿路造影；重度肾积水、肾积脓者用造瘘管每日引流尿量观察1～2周。患肾功能有明显受损者，引流3 d以上再行ECT检查。

2 结果

造瘘成功后一周，18例SCr≥133 mmol／L者14例肾功能明显改善。17例发热患者体温降至38℃以下，其中13例降至正常范围。所有患者造瘘后根据病情，择期选用适宜的方法治疗。经皮肾微造瘘碎石取石术（MPCNL）治疗肾及输尿管上段结石35例，行输尿管镜气压弹道碎石（URL）治疗输尿管中、下段结石11例，3例肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄行肾盂切开取石的同时行肾盂成形术，5例重度肾积水、感染，经引流后检查患肾仍无功能且对侧肾功能可以代偿者行患肾切除术。

3 讨论

上尿路梗阻是泌尿系统常见的问题，根据病因可以分为先天性如肾囊肿、肾盂输尿管交界狭窄等；肿瘤性如肾盂癌、输尿管肿瘤等；炎症性如肾结核等；代谢性如肾、输尿管结石；以及其他。上尿路的梗阻除了可能导致疼痛、血尿等症状以外，还可导致肾脏功能损害以及感染发热等并发症的发生[1]。上尿路梗阻的治疗应根据病因、梗阻部位、肾功能状态、有无继发感染、患者的基本状态等采取不同措施，去除病因，解除梗阻，改善肾功能，防治并发症是治疗目的。然而，对于全身情况差、严重感染以及总肾功能严重受损者，应尽快引流梗阻以上尿液，待全身情况改善、感染控制以及肾功能有一定恢复后再针对病因治疗[2]。

近年来，我们采用B超定位经皮肾穿刺微造瘘术早期处理上尿路梗阻取得了满意的效果，根据我们的经验，采用这种方法有下面几个方面好处：

1）尽快引流尿液，有利于肾功能的改善。上尿路梗阻常常导致肾脏积水和不同程度的肾功能损害。这种肾后性梗阻导致的肾功能损害或为慢性的，也可为急性的，或者为慢性肾功能不全的基础上出现急性肾功能衰竭。急性梗阻性肾功能衰竭起病急、进展快，常合并水、电解质紊乱和代谢产物蓄积，可短期造成肾功能急剧破坏，造成不可逆的肾功能损害，甚至危及生命。及时引流尿液，改善肾功能为首要目的。由于膀胱镜输尿管镜在泌尿外科的普及应用，对于梗阻性肾功能衰竭的病人，许多医生选择膀胱镜输尿管插管引流缓解病情，待病情稳定后再解决原发病[3]。然而尿道黏膜表面麻醉下进行膀胱镜输尿管插管，患者容易有不适感，增加患者的痛苦，而且由于受输尿管开口方向、输尿管迂曲走形以及结石的阻挡等因素的影响，膀胱镜输尿管插管成功率较低；即使插管成功，如果放置输尿管导管外引流，则效果不确切，且容易脱出，放置时间也不宜太长；如放置双J管，虽可引流尿液缓解病情，但多数不能解决梗阻原因，而且无助于辅助下一步检查（如逆行造影）。陈国强等[4]报道，对于急性肾后性肾衰患者行膀胱镜输尿管逆行插管成功率仅为10.7%(3/28)，多数患者插管达到结石部位时输尿管导管无法通过。输尿管镜探查也是常用的解决梗阻的方法[5]，但需要在腰硬麻下完成，而且存在入镜不成功的可能。输尿管镜处理输尿管中下段结石引起的梗阻效果较好，处理输尿管上段结石则不理想，常常需要二次手术或体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，增加治疗费用。B超引导下经皮肾穿刺微造瘘术，器械及操作环境要求不高，在局麻下就可完成，成功率高，操作简单，是快速、有效、安全且经济的方法。我们所有病例均在普通黑白B超定位引导下穿刺，均成功放置造瘘管，18例总肾功能不全的患者引流后有14例肾功能明显好转。

2）有利于感染的控制和治疗。结石、梗阻和感染互为因果，常常并存。上尿路梗阻肾积水合并感染时，单纯采用抗生素抗感染往往效果不理想，通过肾造瘘引流，有助于感染的控制。本组有17例肾积水合并感染发热，应用抗生素治疗仍然反复高热，经皮肾穿刺放置造瘘管引流后，患者体温降至正常，为下一步治疗创造了条件。有些肾积水虽然合并感染，不一定有临床表现，但手术的创伤，术中冲洗液的压力，都可能促进细菌及毒素进入循环系统，导致术中术后可能出现严重的感染并发症[6]。有6例上尿路结石梗阻肾积水，没有发热、腰痛等感染症状，我们进行经皮肾穿刺造瘘时发现引流的积液为脓性浑浊液体，通过充分引流至尿液转清后行经皮肾镜碎石术（PCN）取出结石，术后恢复良好。因此，我们认为，预先造瘘引流，可以降低术中术后感染并发症，尤其是降低致命的尿源性败血症的发生机率。

3）有利于实施辅助检查，明确病情。上尿路梗阻肾积水多数是由于结石所致，通常伴有肾功能的损害。有些病人由于肾功能不全不宜行静脉肾盂造影检查，有些则由于梗阻严重，静脉肾盂造影患侧不显影，难以判断结石与梗阻以及与肾集合系统的关系。而术前先行肾微造瘘，不但可以引流积水，还可以通过造瘘管顺行造影，了解梗阻情况以及结石与肾集合系统的关系，制定更为合适的治疗方案。本组病例中，有3例经造瘘管顺行造影发现多发性肾结石合并肾盂出口狭窄，肾脏重度积水扩张变形，我们认为不宜采取MPCNL碎石取石，在采取开放手术取出结石的同时行肾盂成形术解决梗阻。

4）有利于判断患肾功能。对于反复发作的复杂肾结石并巨大肾积水、反复感染不易控制的脓肾，如对侧肾功能良好，一般认为有肾切除指征，但临床上尚缺乏可靠和精确评价肾功能的方法。一般认为，CT检查肾实质菲薄＜0.3cm，同位素发射计算机辅助断层显像（ECT）提示患肾肾小球滤过率（GFR，%）10ml/min，呈低水平延长，梗阻侧尿液＞7.1ml，经皮肾造瘘1周后仍无尿液引出者，如对侧肾功能可代偿，可行患肾切除术[7]。我们认为如果先行肾穿刺造瘘，引流减压后再行CT及ECT检查更能反映真实肾功能，如果提示患肾功能严重受损，才考虑行患肾切除术。本组有24例患肾重度积液，其中10例穿刺造瘘引流出脓性尿液，通过引流观察肾功能情况，19例引流后肾功能逐步改善，后行MPCNL或URL术取石康复出院；5例引流后ECT显示肾功能重度受损而采取患肾切除手术。

综上所述，我们采用的B超引导经皮肾微造瘘，穿刺准确安全，操作简单方便，成功率高，对肾脏损伤很小，用于早期处理上尿路梗阻性肾积水是一种安全、有效、简单、经济的方法。经皮肾穿刺造瘘可以迅速引流尿液，尽早最大程度的改善肾功能，控制感染，降低术中术后感染并发症的发生率；经皮肾造瘘管顺行造影检查，有助于了解梗阻的性质、肾积水的程度；通过引流的情况，结合CT、ECT等检查，可以判断患肾的功能及预后，为制定治疗方案提供依据。

[1]吴阶平.尿路梗阻[M]//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科技出版社,2003:531-550.

[2]曾令奇,甘卫东,陈金章.泌尿外科诊疗决策[M].上海:第二军医大学出版社,2001:55.

[3]尹清江,李丽萍,秦韶华.20例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16（4）:188-189.

[4]陈国强,白文俊,王晓峰,等.经皮肾穿刺造瘘在急性肾后性肾衰诊治中的作用[J].临床泌尿外科杂志,2006,21（8）:564-565.

[5]樊江勇,陈小俊,朱洪文,等.输尿管镜治疗结石引起的急性梗阻性肾功能衰竭[J].中国微创外科杂志,2007,7（6）:534-535.

[6]Aghdas FS,Akhavizadegan H,Aryanpoor A,et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy contributing factors[J].Surg Infect(Larchmt),2006,7(4):367-371.

[7]曾 鹏,莫鉴锋,吴小伟,等.上尿路结石并重度肾积水的处理方法[J].临床泌尿外科杂志,2007,22（4）:267-269.

Mini-percutaneous nephroscopy in the treatment of upper urinary tract obstruction

ZOU Ge,LI Jie-xian,LIN Yu-feng,et al.Department of Urology,Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo concluded the clinical experience of mini-percutaneous nephroscopy(mPCN)in the treatment of upper urinary tract obstruction（UUTO）.Methods54 cases with UUTO were underwent mPCN guided by the B-ultrasonic to drain the urine,then according to the pathogenesis,obstruction position,renal function,with or without secondary infection,the basic state of patients to decided the further treatment.ResultsAfter mPCN,49 cases of renal function were improving,14 cases of patients'renal function was improved among patients with renal failure,47 cases removed the stones by surgery,3 cases through orthotics relieve stenosis,5 cases of non-functioning kidney patients resort to nephrectomy.ConclusionmPCN guided by the B-ultrasonic can drain the urine quickly,improve the renal function,control the infection,help to improve the further inspection,determine the renal function and prognosis,provide the basis for the therapeutic schedule,and is safe,effective,simple and economic in the treatment of UUTO.

Percutaneous nephroscopy;Upper urinary tract obstruction;Hydronephrosis;Renal insufficiency;Pyonephrosis

R695

A

1003—6350（2011）10—103—03

邹 戈（1970—），男，广东省梅州市人，副主任医师，博士。E-mail:zouge3@sina.com.cn

2011-03-01）