胃间质瘤33例临床诊治分析

曹水江，杨金香

（第二军医大学长征医院南京分院普外科，江苏 南京 210015）

胃间质瘤33例临床诊治分析

曹水江，杨金香

（第二军医大学长征医院南京分院普外科，江苏 南京 210015）

目的探讨胃间质瘤(GST)的诊断及治疗方法。方法对33例经手术治疗的胃间质瘤的临床资料进行回顾性分析。结果本组中临床症状表现为上腹部不适或疼痛13例，上消化道出血、黑便14例，腹部包块3例，体检发现3例。行胃楔形切除术12例，近端胃大部切除术6例，远端胃大部切除术13例，全胃切除2例。胃周淋巴结转移1例。免疫组化结果，CD117阳性率为87.9%(29/33)，CD34阳性率为81.8%(27/33)。全组均行手术治疗，无手术死亡病例。结论胃间质瘤的诊断主要依靠术后病理切片及免疫组化，治疗以手术为主，其预后主要与肿瘤大小及有无周围脏器浸润相关，对存在复发转移风险患者给予甲黄酸伊马替尼(格列卫)治疗。

胃间质瘤；诊断；病理；外科手术

胃间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GST)是临床上比较常见的胃肠道间叶源性肿瘤，过去常诊断为胃平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤。随着免疫组化技术的进步和应用，胃间质瘤发病率不断提高，治疗方法不断改进。本文通过对33例GST病例的回顾性研究分析，总结GST的临床表现特点、诊断和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院1999年1月至2010年1月收治的33例经组织学及免疫组化证实的GST病例。其中男性21例，女性12例，年龄43～78岁，中位年龄56.7岁。主要临床表现：上腹部不适或疼痛13例，上消化道出血、黑便14例，腹部无痛性包块3例，体检时发现3例。肿瘤发生的部位分别是：胃体部15例，胃底和贲门部11例，胃窦部7例。

1.2 术前检查 胃镜检查33例，活检33例，诊断GST 4例；消化道钡餐14例，诊断GST 1例；CT检查21例，诊断GST 2例；腹部彩超检查15例，诊断GST 0例；术中冰冻切片检查33例，诊断GST 16例，无法区分病变性质17例。

1.3 治疗方法 本组33例均行手术切除，平均手术时间63 min，术中出血量平均150 ml。其中行胃楔形切除术12例，近端胃大部切除术6例，远端胃大部切除术13例，全胃切除2例。胃周淋巴结转移1例。术后复发服用甲黄酸伊马替尼(格列卫)治疗1例。

2 结果

2.1 手术结果 本组手术切除率为100%，无严重并发症，无手术死亡率。

2.2 病理及免疫组化结果 瘤体直径为1.2～11.3cm，平均6.8cm。33例标本经10%甲醛固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色，进行病理学检查。镜下肿瘤细胞主要为梭形细胞。本组免疫组化结果原癌基因 c-kit(CD117)阳性率为 87.9%(29/33)，CD34阳性率为 81.8%(27/33)，CD117与 CD34共同表达率为 81.8%(27/33)，Ki－67阳性率为63.6%(21/33)，SMA(－)27例，S-100(－)24例。

2.3 随访结果 术后随访2～10年，随访31例，失访2例，无死亡病例。GST术后淋巴结转移1例，给予甲黄酸伊马替尼(格列卫，Glivec)治疗，病情稳定。

3 讨论

胃肠道间质瘤(GST)的诊断由Mazur等[1]于1983年首先提出的，是指一组起源于胃肠道原始多潜能干细胞的肿瘤，具有多向分化潜能，其生物学特性难以预测，不同于平滑肌源性或神经源性肿瘤，具有自身形态学、免疫表型和遗传特性。目前学者认为，胃肠道间质瘤是由于原癌基因c-kit(CD117)或血小板衍化生长因子受体α发生突变，引起受体酪氨酸激酶活化，最终导致kit信号传导系统功能失调，引发了细胞无序的增殖和凋亡的抑制，组织学以富于梭形细胞为特征。胃间质瘤占全部胃良性肿瘤的23.6%，占全部胃肿瘤的1%～3%[2]，0%～70%的胃肠道间质瘤发生于胃[3]，是消化道常见的间叶源性肿瘤。胃间质瘤患者临床表现缺乏特异性，主要症状有腹部疼痛、不适、消化道出血、黑便、腹部包块、贫血、体重下降，尚有部分患者无任何症状，为体检时意外发现。

胃间质瘤在临床上分为良性、潜在恶性和恶性[4]。恶性者可出现复发或转移，常见转移部位有肝、腹膜、肺、淋巴结、胰腺、脾脏等。GST的确诊主要依靠免疫组化技术，特征为CD117(+)，CD117抗原是kit蛋白的抗原标志物，其特异性表达对GST的诊断具有特异性。免疫组化的其他特征为：CD117(+)93%、CB34(+)70%、SMA(－)80%、S-100(－)80%，前后两者呈负相关[5]。本组33例免疫组化中CD117阳性率为87.9%(29/33)，CD34阳性率为 81.8%(27/33)，CD117与 CD34共同表达率为81.8%(27/33)，Ki-67阳性率63.6%(21/33)，SMA(–)27例，S-100(–)24例。

GST可发生于各年龄段，其高峰年龄为50～70岁[6]，本组患者平均年龄56.7岁。本病好发于胃体，其次是贲门部和胃窦，多是黏膜下肿块，表面可伴溃疡或出血。根据肿瘤的生长方式分为腔内生长型、腔外生长型和混合型。手术切除是GST的首选方法，无论采用何种术式，手术的合理和规范是保证疗效的重要因素。手术方式取决于肿瘤大小、有无转移、溃疡坏死、部位及术中冰冻切片结果等。术中冰冻切片检查有助于排除胃癌、淋巴瘤，判断切缘，提示肿瘤是否溃疡坏死，观察核分裂相等，但对于判断良恶性仍有困难。因此，我们认为：如肿瘤直径＜5.5cm，可行胃楔形切除或胃大部切除术；如肿瘤直径≥5.5cm，应行根治性胃大部切除或全胃切除术，且切缘离肿瘤要大于5.0cm。如术中发现肿大淋巴结，应予冰冻切片检查，如为阳性建议行区域性淋巴结清扫术[7]。大部分专家认为放疗和化疗对GST不敏感或无效，因此一般不提倡放疗或化疗。

本次研究的治疗体会：①术前完善各项检查，包括腹部CT、超声，肿瘤标志物，制定合理手术方案，应根据术中肿瘤大小和生物学特性采取个性化治疗。对于术前经影像诊断可行手术切除的病人，不建议术前穿刺活检；②手术切除范围以肿瘤所在的部位及其大小综合决定，必须保证切缘阴性，建议术中快速病理检查；③遵循术中无瘤技术，注意切口保护、避免种植转移；④若邻近脏器、淋巴结或腹膜播散，争取手术切除；⑤如有局部复发尽量手术切除；⑥手术中操作要轻柔，病灶部位隔离，减少肿瘤转移机会；⑦一般不主张常规淋巴结清扫，如淋巴结有转移，可进行淋巴结清扫；⑧一旦有消化道大出血、梗阻，力争早期手术，减少肿瘤播散。随着肿瘤研究的进展，分子靶向治疗与外科手术结合是治疗复发转移GST的主要模式，尤其在局部复发或转移的GST的治疗中获得了令人鼓舞的临床疗效。甲黄酸伊马替尼(Glivec，格列卫)是第一个可以口服的分子靶向治疗药物，其机制是通过阻断kit受体酪氨酸激酶的激活，抑制肿瘤生长[8]。现在格列卫不仅用于晚期GST，而且还用于GST的术前和术后辅助治疗，提高手术的全切率和患者生存率。但是格列卫治疗服药3年后患者均出现不同程度的耐药，最近Sunitinib被推荐用于对格列卫治疗疗效不佳的GST患者，但并不意味着其对格列卫抵抗的GIST的治疗问题已被完全攻克。

[1]Mawr MT,Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogenesis[J].Am J Sur Pathol,1983,7(6):507-519.

[2]李兆申.消化系统疾病的诊断与鉴别诊断[M].天津:天津科学技术出版社,2004:119.

[3]Miettinen M,EL-Rifai W,Sobin L,et a1.Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors:a review[J].Hum Pathol,2002,33(5):478-483.

[4]Lewin KJ,Riddell RH,Weinstein WM,et a1.Gastrointestinal pathdigy and its clinical implications[M].New York:Lgakushcin,1992:284.

[5]魏春首,沈茂荣,王文强.32例胃间质瘤的临床资料分析[J].现代中西医结合杂志,2005,14(1):41-42.

[6]Ando N,Goto H,Niwa Y,et a1.The diagnosis of Gastromal tumors with EUS-guided fine needle aspiration with immuneohistochemical analysis[J].Gastrointest Endose,2002,55(1):37-43.

[7]秦新裕,刘佩林.胃肠道间质瘤的研究进展与展望[J].中华普通外科杂志,2007,22(3):561-563.

[8]揭志刚,谢小平,秦克旺.等.胃肠道间质瘤预后因素的临床分析[J],中华胃肠外科杂志,2005,8(3):210-212.

Diagnosis and treatment of gastric stromal tumors:report of 33 cases

CAO Shui-jiang,YANG Jin-xiang.Department of General Surgery,Nanjing Branch of Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Nanjing 210015,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical characteristics，diagnosis and treatment strategies of gastric stromal tumors(GST).MethodsThe clinical and pathological features of 33 patients with GST confirmed by surgical resection and pathological examination were reviewed retrospectively.ResultsThe clinical manifestation was found in patients with GST included abdominal pain or discomfort 13/33,gastrointestinal bleeding or melena 14/33,abdominal mass 3/33,and 3 cases is found in physical examination.All of GSTs in this group were surgically removed(100%),with no operative deaths.Local wedgy resection was performed in 12 cases,proximal partial gastrectomy in 6 cases,distal partial gastrectomy in 13 cases,total gastrectomy in 2 cases,regional lymph node metastasis around the lesion in 1 case.Immunohistochemical determination revealed that the positive rate of CD117and CD34was 87.9%and 81.8%.ConclusionThe preoperative diagnosis of GST is difficult.The pathological examination and immunohistochemical staining are key issues in confirming the diagnosis.The carefully evaluations of tumor size，growth pattern，the existence of lymph node enlargement around the lesion are helpful for the differentiation of benign and malignant features.Appropriate treatment with glivec can improve the regional lymph node metastasis patients with GSTs.

Gastric stromal tumor;Pathological features;Surgical resection;Diagnosis

R735.2

A

1003—6350（2011）10—091—02

曹水江（1976—），男，江苏省南通市人，主治医师，本科。

2011-03-08)