改良Nuss术治疗小儿特殊类型漏斗胸的围手术期护理

彭晓燕 王贤书 程征海 费晓洁 杨志国 李静满 高明月

漏斗胸是最常见的小儿胸壁畸形，严重影响患儿的身心健康。Nuss手术适用于对称型漏斗胸，Nuss改良术是根据患儿的具体病情，对支撑架模具及固定方法等进行改良，将Nuss手术扩展至不对称性漏斗胸的治疗，同时也对合并症进行矫治［1］。2006年4月～2010年4月我院胸外科共收治小儿特殊类型漏斗胸22例，在胸腔镜辅助下行Nuss改良术，术后恢复顺利，远期矫形效果满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿22例，其中男17例，女5例。年龄2.5～17岁，平均7.25岁。扁平胸型漏斗胸12例，不对称型漏斗胸10例，其中复发性漏斗胸1例。漏斗胸同时合并肺囊肿3例，膈膨升1例，马凡氏综合征1例。患儿术前心肌酶明显升高3例，心电图提示心肌缺血2例，传导阻滞2例。

1.2 治疗方法

术前完善相关检查，根据畸形程度、形状设计制作个性化的支撑架模具，对扁平胸型漏斗胸加大支撑架弓形弧度或做成3弧形;不对称型漏斗胸按照异常胸廓形状做成相对应的非对称性支撑架，将支撑架固定于双侧肋骨骨膜、肌肉上，可吸收线皮内缝合切口，合并肺囊肿同时开胸行右肺下叶尖段切除术1例。22例患儿均顺利完成手术，无并发症发生，1例术后3个月因切口出现缝线反应取出支撑架复发，余21例术后2年取出支撑架，随访远期矫形效果满意。

1.3 疗效评价

评价标准:(1)术后胸部X线侧位片较术前改善。(2)胸廓外观基本平坦、对称。(3)患儿和家属满意。(4)胸廓的饱满度、伸展性、弹性良好。符合以上4条为优，3条为良，2条为中，0～1 条为差［2］。

1.4 结果

本组患儿矫形效果优18例，良3例，中0例，差1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持 漏斗胸畸形可影响患儿生活的各个方面，许多患儿心理健康水平低下，性格内向、抑郁、敏感，尤其是学龄期儿童，已有比较清楚和强烈的自我意识，易出现自卑心理。同时，术前患儿家长对手术方式、风险缺乏了解，担心意外和矫形效果，顾虑重重，存在明显的紧张、焦虑、抑郁情绪和无助感。护理人员应多与家长和患儿沟通，可结合本科以往病例，借助视频、图片、照片、文字等宣传材料，讲解手术相关知识。告知改良Nuss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，操作简单，创伤小，可根据患儿具体情况设计个性化支撑架模具，矫形效果好，术后基本上可恢复正常小儿的体形［3］，以消除他们的紧张、焦虑情绪。

我们观察到大龄患儿手术愿望十分强烈，但过分关注别人对自己的看法，不愿暴露胸部。对此我们应给予充分尊重，注意保护患儿隐私，不在其他患儿面前谈论患儿病情，查体及术前备皮在处置室进行，以免他人围观。本组1例复发性漏斗胸患儿，因担心再次矫形失败，心理压力较大，我们及时加强心理疏导，鼓励其表达内心感受，用温暖爱抚的语言感染患儿，消除其焦虑、恐惧心理，患儿情绪稳定，顺利实施手术。

2.1.2 术前准备 本组患儿因存在其他合并症，或自身胸壁畸形复杂，为获得详细完整的资料，确定手术方案，术前检查项目多于普通漏斗胸患儿，有些项目甚至需要反复进行，检查前均仔细向患儿和家长说明目的、注意事项，取得理解与配合。体质瘦弱者加强营养，合并感染者遵医嘱给予抗炎治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 术后体位指导 术后平卧硬板床，严禁翻身侧卧及胸部受压负重，每小时鼓励患儿进行深呼吸数次。根据病情第2 d可取半卧位，协助患儿坐起时不要仅牵拉双上肢，应扶托患儿颈、胸背部，以免造成支撑架移位。在患儿体力允许、疼痛可耐受情况下，可早期下床活动，站立行走时注意挺胸抬头，保持背部挺直，及早纠正含胸驼背等不良体态。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是术后护理的重点内容，预防和及时处理疼痛，可预防支撑架移位、漏斗胸复发及脊柱侧弯等并发症［4］。术后早期遵医嘱应用镇痛药物，根据患儿体重、全身状况、预计疼痛程度以注射泵持续微量泵入。护理过程中还应注意运用非药物止痛方法，创造安静舒适的环境，多与患儿交流，积极引导，提供音乐、图书等，通过讲故事、发放贴画作为鼓励，增强自信心，转移注意力。本组患儿采取上述护理措施后效果良好，大部分能够耐受术后的疼痛，仅术后第1 d静脉注射镇静止痛药物。

2.2.3 并发症的观察与护理 气胸、支撑架移位是术后常见并发症。术后需注意观察患儿有无胸闷气促，观察呼吸频率、节律，定时听诊双肺呼吸音，观察切口周围有无皮下气肿。支撑架移位与手术固定方式、胸壁畸形严重、手术年龄大及过早剧烈活动有关，因此，对于畸形严重的大龄患儿要加强指导，强调术后3个月内限制活动，尤其不能剧烈活动，减少支撑架移位和复发［5］。本组22例漏斗胸患儿均顺利完成手术，无并发症发生，1例术后3个月因切口出现缝线反应取出支撑架复发，余21例术后2年取出支撑架，随访远期矫形效果满意。

3 出院指导

患儿在无需帮助可自行行走时即可出院，正确的出院指导可帮助患儿恢复正常活动并减少矫形钢板的移位。每天早晚2次深呼吸运动，保持正确的站姿与坐姿，睡觉时平卧硬板床。术后4周内限制活动量，不能弯腰、扭腰或滚翻，8周内不要搬重物，12周内不要做对抗性运动(如足球、篮球运动)。植入物为金属物，避免胸部和上腹部的MRI检查;心脏除颤时，将电极板置于前后位置进行心脏电击;定期复查，如出现胸闷、胸痛、胸廓变形，及时就诊。

［1］ 杨玲慧，张媛媛，徐邦红.45例复杂漏斗胸患儿行改良Nuss手术的围术期护理［J］.中华护理杂志，2010，45(6):531 －532.

［2］ 曾 骐，张 娜，陈诚豪，等.漏斗胸的分型和微创 Nuss手术［J］.中华外科杂志，2008，46(15):322 －326.

［3］ 朱丽红，郭慧梅.改良Nuss手术矫治先天性漏斗胸15例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(20):15 －16.

［4］ 陈伟纯，谢春玲，司徒娉，等.胸腔镜辅助漏斗胸Nuss矫正术围术期护理［J］.全科护理，2010，8(5):403.

［5］ 王学军，徐 冰，刘文英，等.Nuss微创漏斗胸矫形术后并发症及其处理［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(11):1343 －1346.