小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血效果分析

葛永兴 周继业 王寿海 是旌 马班友 章震宇

高血压脑出血(HICH)是神经外科最常见的急重症之一，大约占脑卒中的20%～30%，也是老年人最常见的脑血管疾病之一，其病情发展迅速，如不能得到及时有效的处理，则病死率相当高，可占到脑卒中的50%［1］。传统采用的内科保守治疗及骨瓣开颅手术治疗疗效均不能令人满意，甚至在两种治疗方式的选择上也存在着颇多争议。近几年随着微创概念的兴起，我们在2003年5月至2010年04月，采用小骨窗开颅术治疗了81例高血压脑出血患者，效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年5月至2010年4月收治的出血量30～70ml高血压脑出血患者81例，其中男53例，女28例;年龄39～70岁，平均年龄55岁。患者均有明确的原发性高血压病史，病程2～15年，平均6年，排除颅内动脉瘤、血管畸形以及肿瘤卒中引起的血肿。合并糖尿病史者12例，合并冠心病史者5例。手术病例选择标准:均经头颅CT检查明确为自发性脑出血;发病时间在72 h以内;血肿量＞30ml;中线移位小于1.2cm;GCS评分高于6分;无明显手术禁忌证。发病至手术时间:＜6 h者58例，7～24 h者17例，24～72 h者6例。

1.2 临床表现 所有病例术前均无脑疝形成。临床表现以头痛、呕吐、意识障碍、肢体偏瘫为主要症状。其中不同程度肢体偏瘫67例，头痛呕吐62例。意识障碍分类:清醒6例，嗜睡20例，模糊32例，浅昏迷19例，昏迷4例。手术前评分:GCS 6～8分为16例，9～11分44例，12～15分为21例。

1.3 影像学检查 患者入院后均行头颅CT扫描检查，明确血肿大小与部位。血肿部位分布:基底节区53例，丘脑区10例，皮层18例，合并破入脑室18例。按多田公式(血肿量=π/6×长×宽×层面数)计算，血肿量30～70ml，平均45ml。

1.4 方法

1.4.1 根据术前头颅CT扫描，避开重要血管和功能区，离血肿最近处作平行于外侧裂的颞部直切口，长约4cm左右，切开头皮，颅骨品字形钻孔三枚，咬除周围骨质，形成骨窗直径约3cm，骨窗缘用骨蜡止血，电凝硬脑膜并在骨窗缘悬吊，“十”字剪开硬脑膜，选择脑皮层表面血管相对较少的区域，参考头颅CT片穿刺针穿刺血肿区，证实出血部位，电凝切开大脑皮质，逐渐进入血肿腔，从中间开始，用吸引器轻柔抽吸血肿，吸引器压力不要太大，避免损伤脑组织及引起再出血。附着于血肿壁的薄层血肿不必强求清除。止血后用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至冲洗液变清为止。血肿腔内壁贴敷止血纱或明胶海绵。血肿腔内放置12号硅胶引流管，一般于术后24～72 h拔除。血肿清除后，脑压应较术前明显减低。

1.4.2 术后处理:术后严格控制好血压，保持血压稳定，特别是术后前3 d，防止血压过高再次出血，过低加重血管性脑水肿;避免外界刺激和不必要的搬动，保持患者相对安定，必要时应用镇静剂;有条件可予NICU监护，颅内压监测。术后注意并发症的防治，维持内环境稳定;应用保护脑细胞药物;根据患者状况，必要时作气管切开、留置胃管鼻饲等。

1.5 疗效判断标准 采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)作为预后评价标准［2］:(1)ADLⅠ级:完全恢复日常生活;(2)ADLⅡ级:部分恢复或可独立生活;(3)ADLⅢ级:需人帮助、扶拐可行走;(4)ADLⅣ级:卧床，但保持意识，日常生活需他人照料;(5)ADLⅤ级:植物生存状态。

2 结果

患者常规术后第1～2天复查头颅CT，结果表明血肿清除率均在80%以上。8例术后第3天及第6天发生再出血，其中经中转扩大骨瓣开颅血肿清除术治愈6例;死亡5例，其中并发肺部感染死亡2例，心脏病发作死亡1例。另因血肿区再次出血家属放弃手术抢救治疗而死亡2例。随访3～6个月，ADLⅠ级15例，Ⅱ级35例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例，死亡5例。恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)67例，好转率为82.7%，病死率6.1%。

3 讨论

高血压性脑出血的基本病理变化:脑微小动脉破裂，对局部的脑组织产生冲击造成原发性损害，随后脑内血肿形成，对周围脑组织刺激、压迫造成周围组织缺血、水肿和坏死。相关的研究表明，大多数高血压性脑出血多为短暂性出血，一般在发病半小时后即形成血肿，6～7 h后出血逐渐停止，但6～7 h后紧靠血肿的脑组织水肿，脑细胞坏死，这种损害多是不可逆的，并随着时间延长而加重，24 h水肿可达到高峰［3］。因此高血压脑出血的最佳手术时机，是在出血后6～7 h内进行。血肿清除越早，原发性脑损伤恢复逆转的可能性越大，患者也越有可能获得良好的预后。正因为如此，本组病例手术时机大部分在6～7 h内，部分在7～24 h内进行，仅少数超过24 h进行手术。而死亡病例中，有4例发病时间超过7 h，也间接印证了这一点。

手术方式高血压脑出血的外科治疗至今仍无获得公认的治疗手段［4］。外科手术的目的是及早清除脑内血肿，降低颅内压，保护血肿周围脑组织，阻断出血后的一系列继发性病理变化。目前常用的手术方法有:锥颅碎吸术、血肿穿刺抽吸引流术、立体定向血肿穿刺抽吸引流溶栓术和骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术。前三种手术创伤小，时间短，但手术时只能抽吸血肿，不能对活动性出血进行止血，故术后继续出血的可能性大。而大骨瓣开颅术虽然血肿清除较彻底，止血确切，但手术造成的创伤也大，手术时间长，术后并发症多，脑水肿反应大，神经功能恢复慢，因而病死率及致残率也很高，据统计这种手术方法病死率约占30%～50%［5］。小骨瓣开颅手术清除血肿，兼顾了上述两种类型手术的优点，既减小了对患者的创伤打击，又能在直视下可靠止血，是治疗高血压性脑出血的较好手术方法。与大骨瓣开颅血肿清除术相比，小骨窗开颅术有以下优点:(1)能够在短时间内及时有效地清除血肿，缓解血肿对脑组织的压迫，减轻神经功能的继发性损害。(2)止血可靠，术后再出血的可能大为减少。(3)手术创伤小，手术及麻醉时间短，手术操作简单，减少了术中出血量，减少了术中脑组织的暴露、牵拉等损伤，故术后脑水肿反应小，并发症少，能更好地保留神经功能，改善预后。(4)不需行颅骨修补，避免了二次手术的创伤和费用。尽管小骨窗开颅手术有许多优点，但也有缺点，主要是骨窗小，手术减压不充分，尤其对出血中晚期，脑水肿形成后效果不佳。所以对手术的时机和手术适应证要严格掌握。它仅适用于轻、中型的脑出血患者，而重型的脑出血患者尤其伴有脑疝的患者可能更适合标准开颅去骨瓣减压术。一般意识障碍程度较轻，病情分级在Ⅱ～Ⅲ级左右，血肿量在30～70ml，病情相对平稳的患者最适合采用这种手术方法。

并发症预防及处理术中在血肿腔内操作时，动作要轻柔，以防损伤正常脑组织。术后要重视血压的控制，稳定的血压是治疗高血压脑出血的关键。一般控制血压在150～160/90～95 mm Hg，避免血压波动太大。术后加用脱水剂，控制脑水肿。术后引流管要通畅。同时，加强营养支持，加强并发症的防治。重视早期康复治疗。

综上所述，小骨窗开颅术较传统手术创伤小、恢复快、预后好，有效弥补了钻孔穿刺引流术和大骨瓣开颅术的不足，已逐渐成为高血压脑出血外科治疗的主要方法之一。采用这种手术时需严格掌握手术时机和手术适应证，只要是条件符合的病例，则应争取在发病后6～7 h内手术。术后采取有效措施，控制血压平稳，积极防治并发症，加强营养支持，将有助于促进神经功能恢复。

1 Foulkes MA，Woff PA，Prics TR，et al.The stroke data bank.Stroke，1988，19:518-520.

2 王忠诚主编.神经外科学.第2版.武汉:湖北科技出版社，2005.864-870.

3 Kanno T.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Neurosury，1984，61:1091-1092.

4 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1995，22:149.

5 蒋大介，杨国源主编.实用神经外科手术学.第1版.上海:上海科学技术出版社，1990.367-371.