单操作孔全胸腔镜下手术治疗自发性气胸 86例临床分析

乔 峰,罗艳卓,朱晓峰

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

电视胸腔镜下(VATS)行肺大疱切除术治疗自发性气胸现已成为VATS最成熟与最具优势的术式[1]。我院自2008—07～2011—02,采用两孔法胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸 86例,通过手术时间、失血量、胸腔引流量、镇痛药物使用以及住院时间等指标进行评价,取得满意的效果。与传统术式采用“三孔法”相比,单操作孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸具有操作方便、创伤小、疗效确实等优点,值得推广应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共 86例,男 52例,女 34例;年龄 14～48岁,平均(20.6±7.5)岁;首次发病 35例,复发性气胸 51例;其中双侧气胸病例 2例。病程 1～30d。术前均有不同程度胸闷、胸痛;所有患者均行胸部 C T检查,见肺压缩 25%～95%,68%患者伴少量胸腔积液。

1.2 手术方法

所有患者采用全身静脉吸入复合麻醉,双腔气管插管,手术开始后健侧肺通气。健侧卧位,上臂外展。如病人入院无自带胸腔闭式引流或者严重呼吸困难,术前不放置闭式引流。于患侧腋中线间第 7、8肋间作观察孔,长约 1.0cm,在内镜引导下于肺大疱结扎操作较方便位置做长约 1.5～2.0cm操作孔。腋前线第 3或 4肋间较常见。经胸腔闭式引流术后或者反复穿刺后的患者胸腔内均存在纤维黏连,多集中在锁中线第 2、3肋间腹侧。用电凝钩分离粘连,如位置浅表可以退出 Trocar,以卵圆钳夹持“花生米”钝性分离。伸入卵圆钳,探查全肺特别是肺尖,找到肺大疱,用卵圆钳轻轻提起肺大疱,同操作孔置入直角钳钳夹基底部,另一直角钳带 7号线套于直角钳尖端,胸腔外打结,推结器推入。对于下叶肺大疱,可将观察孔与操作孔互换。如需要可用直线切割缝合器切除大疱,或行缝扎加结扎,切除肺大疱。如未见明显肺大疱,胸腔注水,嘱麻醉师膨肺,检查肺表面有无漏气。如未发现漏气,可用卵圆钳钳夹干纱布物理法摩擦胸膜致充血以促进胸膜黏连。最后于观察孔留置胸腔引流管一根,逐层缝合切口。

2 结果

全组 86例均在胸腔镜下两孔法完成手术,无中转开胸,双侧同期手术 2例。手术时间 15～110min,平均(23.7±15.9)min。术中失血 10～50mL,术后胸腔引流量 110～400m L。术后胸腔引流量小于 50mL/d,胸片证实肺叶已完全复张后拔除胸腔引流管。全组无手术死亡及严重并发症,术后镇痛药物使用明显减少,住院时间 5～13d,平均7.2d。随访 3～10个月,无复发病例。

3 讨论

自发性气胸,是临床上的一种常见病,以青年人多见,其中肺大疱破裂是最常见的原因[2]。保守治疗复发几率高,运动耐受性差。传统自发性气胸手术治疗采用后外侧或前外侧开胸手术,手术创伤大、切口长、手术疤痕明显、术后疼痛较重,术后多需要镇痛药物治疗而且术后恢复期长。我国电视胸腔镜手术开始于 1994年,而后在经济发达地区渐渐推广。现在大约 90%以上的气胸患者可以经电视胸腔镜手术治愈,电视胸腔镜下肺大疱切除术已经成为治疗自发性气胸的标准手术方法。以往电视胸腔镜下结扎、切除肺大疱需要一个观察镜孔和两个手术操作孔。我们经过反复实践操作总结,采用一个操作孔结扎、切除肺大疱。疗效可靠,手术操作困难不大。绝大多数自发性气胸的肺大疱位于肺上叶尖前段及肺叶较锐利的缘处。胸腔镜引导下决定操作孔位置,距离肺大疱直线距离较近,处理肺大疱较容易、安全、确实。遇到巨大肺大疱处理仍较方便;多发肺大疱可以适当延长操作孔。本组患者术后随访 3～10个月,无复发病例,效果良好。我们认为单操作孔胸腔镜肺大疱切除术将三个小切口简化为二个小切口,使手术操作方便,创伤小、切口隐蔽,手术时间进一步缩短,手术安全,疗效确切。是一种易于向经济欠发达地区及广大基层医院推广的一种手术方式。

[1]王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社,2007,45-51

[2]陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998,16