机械通气吸痰中吸痰管的应用研究进展

于俊颖 李向娟 高艳娣

气道管理是降低肺部感染率，保持呼吸道通畅，维持肺泡适当通气、氧合作用及气体交换功能的关键，而排痰是气道管理中最基本、最常规的护理干预措施［1］。有效吸痰是保持呼吸道通畅的一项重要措施，吸痰管作为吸痰中最重要的一个工具，其正确选择是有效吸痰的保证。近年来，国内外学者通过大量的临床实践探讨和研究，如不同吸痰方式用吸痰管、吸痰管的型号、吸痰管的侧孔等方面进行对比研究，从吸痰管的角度总结出许多行之有效的吸痰方法，综述如下。

1 选择吸痰管的重要性

吸痰管的正确选择是有效吸痰的重要保障，也是患者安全的保证。吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管。柔软可防止吸痰管过硬对气管黏膜的机械刺激和损伤，透明则易于鉴别分泌物的性质。吸痰管外径一般不超过气管导管内径的1/2［2］，过粗会造成呼吸道有效通气量不够或形成死腔，严重时可引起支气管痉挛、呼吸困难，甚至伴有血液动力学的改变，过细会影响吸痰效果，使痰液在有效的时间内不能完全吸出，导致吸痰次数增加或痰液蓄积易形成痰痂。吸痰时可将富含氧的气体从呼吸道中吸出，肺容积的减少可能会导致肺不张、肺顺应性降低，氧饱和度下降，如监测和应用不当，可引起严重的低血氧症和左心衰竭。俞琬如等［3］在调查中发现，频繁吸痰(≥8次/d)是引发感染的一个重要因素，并且会刺激患者造成不能耐受，以致产生对抗治疗及恐惧心理。反复吸痰增加呼吸道黏膜的损伤、破坏呼吸道黏膜屏障，增加感染机会，所以尽量减少吸痰次数，以改善有效吸氧时间［4］。另外若不能吸净气道分泌物，将引起气道分泌物干涸阻塞，下呼吸道分泌物潴留致结痂阻塞气道，导致呼吸道功能严重损害，使肺通气量降低，引起缺氧、高碳酸血症和肺部严重感染，还可引起颅内压增高［5］，常危及患者生命。

2 相关吸痰管影响因素

2.1 吸痰方式 气道内吸引分为开放式吸痰系统(open suctioning system，OSS)和密闭式吸痰系统(closed suctioning system，CSS)。OSS为传统的吸痰方式。开放式吸痰管由管体和接头组成，吸痰时需断开呼吸机再进行负压吸引。密闭式吸痰管由保护套、高质量硅胶管、吸痰管头端注水孔、尾端控制钮组成。将吸痰管头端T型套口分别接气管插管(或气切导管)及呼吸机管路，类似三通，尾端接吸引器，当吸痰管伸至所需深度时，按下控制钮就形成负压抽吸系统，整个吸痰过程都是在密闭情况下完成。

与开放式吸痰管相比，吸痰时使用密闭式吸痰管，由于不断开呼吸机，不中断供氧，因此可有效维持血氧饱和度，减轻低氧血症的症状，保持吸气末正压通气［6］，避免肺容积的急剧下降，减少肺萎陷的发生，CSS可显著减少机械通气患者心率变化和平均动脉压波动，同时降低心律失常的发生率，从而减轻吸痰对患者呼吸和心血管系统所造成的不利影响［7］。采用CSS吸痰的时间较OSS吸痰的时间明显缩短(减少约1 min)，这对缺氧患者维持氧合及保证持续氧输送是个极为重要的保证［8］。

但密闭式吸痰管也有不足之处［7］，有研究结果显示，使用密闭式吸痰管易造成气道损伤［6］，甚至气管内出血［9］。Jongerden等［10］对接受CSS与OSS的机械通气患者的实验进行Meta分析，入选了15个实验，结果在VAP的发生率上没有发现显著差异，使用密闭式吸痰管可以影响气道内细菌的定殖，增加气道内细菌定殖的发生率，且每天更换CSS较应用OSS经济耗费多。Topeli等［11］的研究显示，使用密闭式吸痰管可以增加微生物的耐药性。

CSS吸痰由于具有减少环境污染、交叉污染、对心肺呼吸影响小、减少医务人员的职业暴露、减轻护士的工作量的特点在临床上得以越来越广泛地使用。

2.2 吸痰管型号、质地 成人的气道直径约为2.0～2.5 cm。吸痰管的外径(OD)与气管插管的内径(ID)比(OD/ID)应＜0.5，气管插管内直径及其可用的吸痰管的号码对照如下［2］，气管插管的直径号码 7.0，7.5，8.0，9.0，10.0，可用吸痰管的号码分别为 Fr:10(ID∶3.3 mm)，Fr:10(ID:3.3 mm)，Fr:12(ID∶4.0 mm)，Fr:12(ID∶4.0mm)，Fr:14(ID∶4.7 mm)。两管的比例越小，意味着有更多的空间让空气进人气道［5］。周凤关等［12］在同一负压下分别用8号和16号吸痰管行气管内吸引，吸痰前血氧饱度参数2组比较差异无统计学意义，但吸痰时用16号管血氧饱和度下降明显，存在着低氧血症恶化的危险因素。8号吸痰管外径比各大型号吸痰管小，在气管套管内所占的比例小，余留的空隙大，气道正压进气相对较多，肺内所需O2得到了及时和部分的补偿，从而减轻了吸引过程的缺O2持续状态。与吸痰的效果相比，在同一负压下，8号吸痰管吸引力大，更易将痰液吸出。通过应用比较，聚氧乙烯(PVC)材料制作的8号吸痰管，软硬适中，吸引时无静电，对患者刺激性小，在0.04 MPa负压下不被吸瘪，在常规有效的气道湿化护理情况下，稀、稠痰液吸引畅通;更适合气管切开长期机械通气、气管狭窄和闭式吸痰的患者应用。而大型号吸痰管适合用于对呕吐物的吸引。

黄丽娟［13］关于不同型号吸痰管对吸痰负压影响的试验1说明不同型号(内径)的吸痰管对吸痰负压有直接的影响:吸痰管内径越小，导致的负压越接近吸痰器所设置的负压。试验4说明不同型号(内径)的吸痰管完全浸在液体中吸引时都可以达到吸痰器设置的负压值。因此，部分特殊机械通气患者吸痰时，常会用到型号较小的吸痰管，这时应该考虑到将吸引负压适当降低，以防吸痰管侧孔对局部黏膜的吸力过大而造成损伤。吸痰管不能停留在一个固定的位置进行吸引，以兔吸住黏膜后达到设置的负压，造成黏膜损伤。俞湘蓓等［14］对50例建立人工气道的患者用硅胶管和橡胶管吸痰，比较两种吸痰管对气管黏膜的损伤情况，结果硅胶吸痰管引起气管黏膜损伤率为7.14%，橡胶管为81.82%。吸痰管太硬容易损伤气管壁，太软的易在插入过程中打折或被负压吸扁而使吸引不畅。临床上已用柔韧性好的硅胶管代替了质地硬的橡胶管。

2.3 吸痰管侧孔 多孔吸痰管的吸附能力较强，且多孔吸痰管因有侧孔的存在，所以吸附力的方向不同，它不但有顶端开口正对腔隙方向的吸附力，且还有侧孔的环绕管腔方向的吸附力，黄丽娟［13］关于不同型号吸痰管对吸痰负压影响的实验已表明侧孔的多少不影响负压，吸痰管可设置不同方向的侧孔，以便吸出不同方向的痰液，或者当一个侧孔被黏稠的痰液堵塞时，其他侧孔还可以吸引痰液。多侧孔吸痰管可以自己制作，冯玉芳等［15］使用自制的多侧孔吸痰管给患者吸痰，避免了常规吸痰管在呼吸道分泌物较多时常阻塞顶端开口或侧孔的弊病，无1例因体位变化或痰液堵塞而影响吸痰效果，减少了患者痛苦。同时吸痰次数的减少，带走的氧气也相对比较少，因此可有效减低低氧血症的发生率。

刘建华［16］则认为对于对于痰液和黏膜来说，侧孔的吸附力并无选择性。其对多孔吸痰管与单直孔吸痰管在相同条件的吸痰技术操作中进行对比研究，以观察单直孔吸痰管在非直视吸痰中防止黏膜损伤出血的效果。通过对80例患者采用不同吸痰管吸痰的临床研究说明，应用单直孔吸痰管吸引口腔、咽喉部的分泌物时，可集中吸引负压，减少黏膜损伤出血，有效地降低了因黏膜损伤出血后水肿而导致的呼吸道狭窄。严吕芳等［17］分别使用单侧孔和多侧孔吸痰管对40例患者进行吸痰效果的比较，两种吸痰管效果差异无统计学意义，但单侧孔需旋转360°才能吸尽某一部位痰液，而双侧孔只需旋转180°就可以达到相同效果，这对缩短吸痰时间，减轻患者因持续吸引造成的缺氧，有一定意义。目前在关于多侧孔的数量或距离对吸痰的效果或缩短时间的问题上鲜有报道，无准确的研究结果指导临床，故需要更为大型的随机、对照的临床实验及更加严密的分析方法来进行分析，以期得到更加准确的信息指导临床护理工作。

3 吸痰管的改进成果

3.1 吸痰管改进法 目前临床对吸痰管的改进已进行了大量研究，国外文献中一项对于麻痹猪的试验研究结果表明，用他们设计的新型双腔气管导管插管，会减少吸痰的不良反应，补偿负压吸引过程中引起气道压力的降低［18］。此外，王玉红等［19］在通过机械通气患者自身对照试验中表明，使用其研制的一次性充氧式吸痰管吸痰比同型号普通吸痰管能显著提高患者动脉氧分压，采用充氧式吸痰管吸痰，其优点是在吸痰过程中不中断氧气供给，从而减少或避免低氧血症的发生，提高了吸痰操作的安全性，有利于患者顺利康复。

3.2 硅胶胃管代替法 代书红等［20］在新生患儿出生后和分泌物较多时吸痰，通过反复试验比较，得出结论为硅胶胃管的开口直径为0.18 cm圆孔3个，一次性6F吸痰管的开口直径为0.25 cm圆孔2个，因此，在统一的负压(-16 kPa)情况下，使用一次性6F吸痰管比硅胶胃管更容易带走体内的氧气而出现缺氧症状，使用硅胶胃管组患儿出现缺氧症状例数比使用吸痰管组少，血氧饱和度高，使用吸痰管组患儿经过给予鼻导管氧气吸入1～2 L/min后血氧饱和度明显上升，说明使用硅胶胃管吸痰效果好。

3.3 软化吸痰管法 常规用的硅胶吸痰管前端不够柔软，资料显示，深部吸痰会损伤气道黏膜，增加出血和感染机会，吸痰管的反复接触是造成气道黏膜损伤的原因［21］，并可刺激出现喉头痉挛、呛咳等症状。韦凤新［22］通过将普通一次性用吸痰管的前端浸泡到已煮沸5～10 min的纯净水150～200 m l中1～3 s以软化吸痰管，采用深部吸痰法对气管切开术后患者吸痰试验表明，通过软化吸痰管前端，就能从容插入深部吸痰，可明显地减少吸痰引起的以上症状，提高患者对吸痰的耐受力，家属易于接受。每次吸痰，护士可在15 s内充分吸痰，彻底清除左右支气管内黏稠分泌物、假膜、坏死碎屑等，保持长时间气道通畅，达到预防肺部感染，又使吸痰次数减少，是一种人性化而安全、有效的气管内吸痰方式。

总之，机械通气患者吸痰管的选择尤为重要，临床上应结合科室和患者的实际情况选择合适的吸痰方式，可根据痰液性状不同采用不同的吸痰管，如对稀薄痰液，用较细多孔的硅胶软管并用低负压吸引，在短时间可将痰液吸净，且多孔结构可减轻对气管黏膜的机械刺激和损伤;对较黏稠痰液应选择较粗的硅胶软管，直接置入痰液中，边吸边螺旋式向上吸引，避兔在气管内反复上下提插。李德凤［23］认为吸痰管除粗细选择外，吸痰管的柔韧度及硬度也应选择，一般临床上，由于导管长，摩擦力大，气管插管者选用硬度稍大的医用塑料吸痰管，而气管切开选用柔韧度好，相容性好的硅胶吸痰管，既保证患者安全又能有效吸痰。

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