胫腓骨骨折术后并发肺栓塞护理体会

郑淑萍 许慧琼 陈雪燕

肺栓塞是由来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理过程。多见于50岁以上，与长期卧床血流缓慢易形成静脉系统血栓及骨折、心肌梗死、妊娠、心力衰竭、大手术后、肺癌等因素有关，这些因素通过各种方式影响了凝血机制和损伤了静脉内膜时，均可形成静脉血栓和部分病历发生肺栓塞。我院于2010年7月收治1例肺栓塞患者，并采取相应的护理措施，效果较满意。护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，农民，58岁，主诉入院前不慎摔倒致右小腿肿痛、畸形、功能受限1 h，诊断右胫腓骨骨折。入院后给予右跟骨结节骨牵引等处理，6 d后在连硬膜外麻醉下行右胫骨骨折切开复位钢板螺丝内固定术，术程顺利。准备下手术台时突发点头样呼吸，心跳骤停，即行心肺复苏后转清醒，呼吸心跳恢复。10 min后再次出现呼吸心跳停止，即予气管插管、呼吸机辅助呼吸、冰帽保护脑细胞等抢救措施，经过心内、呼吸、麻醉科室的会诊治疗，考虑肺栓塞，进行了溶栓抗凝等一系列抢救治疗后转入ICU进一步的生命支持。经过3 d的治疗护理后，病情明显好转，自主呼吸10～14次/min，心率84～113次/min，血压58～84/85～110 mm Hg。因家属要求转上级医院治疗后予转院，跟踪随访该患者已痊愈出院。

2 护理

2.1 密切观察病情变化 (1)持续床边监护仪监护，严密观察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、血气值的变化，并做好详细记录。(2)及时准确记录24 h出入量，为医生治疗提供依据。(3)密切观察各种药物的药效及不良反应，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。

2.2 卧床休息 (1)绝对卧床休息，保持大便通畅，避免便秘，可给予灌肠或鼻饲泻剂促进其排便，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。(2)进行肢体的被动活动，注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、热敷、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。

2.3 呼吸道护理 (1)使用呼吸机时，要依据血气值及时调节氧浓度、潮气量、呼吸次数、吸呼比。该患者以SIMV方式治疗，潮气量为 450 ml，呼吸次数 14 次/min，吸呼比为 1∶1.8。(2)保持呼吸道通畅。按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，先吸气管插管内，后吸口腔、鼻腔内的痰液，以免污染气道造成感染。另外吸痰负压不易过大，压力为0.04～0.05 MPa。动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，吸痰前提高给氧浓度1～2 min。同时做好气道湿化，盐酸氨溴索加生理盐水湿化气道，防止痰痂形成，阻塞气道。(3)保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70%。三氧消毒机进行空气消毒，2次/d，每次1 h。

2.4 溶栓治疗护理 尿激酶溶栓治疗期间，应绝对卧床休息，避免搬动。尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节输液泵的灌注速度。抗凝药物低分子肝素钠三角肌皮下注射。这2种药物均易引起出血，用药期间注意观察患者皮肤黏膜、齿龈、胃肠道有无出血，切口渗血情况，意识、瞳孔变化，警惕有无脑出血，注射部位有无血肿等。避免不必要的注射侵入性操作，静脉穿刺时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。发现出血倾向，要及时报告医师，及时给予处理。必要时备血，做好输血准备。该患者有出现血尿，给予去甲肾上腺素加0.9%氯化钠溶液膀胱冲洗后明显好转。

2.5 冰帽的护理 冰帽应用为防治脑水肿，以降低脑组织的代谢率，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或制止其损害的进展，有利于脑细胞的恢复。将患者头部置于冰帽内后颈部和接触处填以海绵，防止受压，两耳用不脱脂棉花塞住，防止水流入耳内。两眼用凡士林纱布覆盖，保护角膜，肩部垫一小枕有利于保持呼吸道通畅。为了防止冻伤，耳廓皮肤与冰帽之间应加数层纱布以资保护。

2.6 躁动的护理 患者因脑水肿、脑缺氧缺血、疼痛、手术、气管插管等因素引起躁动。应用床栏保护及约束带固定四肢，可以防坠床，防意外拔管，防躁动时血栓再次脱落。并按医嘱给予咪达唑仑注射液加5%葡萄糖微注泵应用，随时进行生命征的监测。

2.7 饮食 因患者昏迷，给予留置胃管，进行鼻饲流质饮食。该患者经口行气管插管，置管难度较大，可由两名护士同时协助操作。置胃管前应先放出气管导管气囊内的气体，患者取去枕仰卧位，头后仰，由一人从一侧鼻孔插入胃管，当插入10～15 cm时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入所需长度。另一人同步将胃管末端置于治疗碗内水中，随时观察有无气体逸出，如有气泡逸出表明胃管已误入气道，应拔出重插。这样可及早发现胃管是否误入气道内。给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，但要注意饮食卫生，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。

2.8 心理护理 本病发病急，病情重，家属不理解本病的发生发展及对亲人病情的担忧，易产生恐惧、暴躁、焦虑、冲动等情绪，表现为对治疗护理的不配合，不信任，对预后感到失望。针对家属的这一心理特点，护理人员和医生协助以最大的耐心诚意，宽容对方的行为，耐心规劝，积极引导。运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得家属的信任。

2.9 基础护理 保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。保持口腔清洁，做好口腔护理，2次/d。做好导尿管的护理，每日更换引流袋，每日擦洗消毒尿道口2次。保持床铺整洁、干净，皮肤干燥、清洁、舒适，气垫床应用，并按摩受压处皮肤，定时翻身，以预防褥疮的发生。

3 讨论

骨折并发急性肺栓塞病死率和致残率高，由于其临床表现缺乏特异性，常使我们在救护过程中措手不及。栓塞后栓子会向远端移动和自身溶解，只要能渡过危险期，预后多良好。这说明早期诊断和及时治疗护理的重要性，护理人员通过病情的观察及科学精心的护理，对预防和减少肺栓塞并发症的发生、积累更多的临床经验、促进疾病的康复、提高护理水平有着重要意义。