膝关节镜下治疗外侧盘状半月板损伤

王鹏福 陈海南 董启榕

盘状半月板又称为盘状软骨，其形态呈盘状，是半月板中的一种特殊类型，在我国发生率较高，多发生在外侧。长期以来，对于有症状盘状半月板患者采用全切除半月板的常规治疗方法。在使用膝关节镜前，该法被认为是唯一有效的手段。但半月板全切除术远期效果不满意，即使儿童和青少年也不例外［1］。对半月板生理功能认识的深入、关节镜的应用和关节镜技术的不断提高为治疗盘状半月板提供了更多的选择。可根据镜视所见，决定治疗方式。2006至2007年我们共治疗损伤盘状半月板19例，取得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择连云港市第二人民医院半月板损伤患者19例，男8例，女11例;年龄10～58岁，平均年龄32.6岁;左膝7例，右膝12例;无明确外伤史8例;病程3 d～5年，平均病程15.2月;临床表现除有关节疼痛或不适外，伴弹响4例，关节屈伸受限5例，关节绞锁6例，查体时Me Murray征阳性15例。术前均行Artoscan检查，报告示外侧盘状半月板17例。19例损伤的盘状半月板全部通过膝关节镜检查确诊，病变部位均属外侧半月板。按Watanabe分型［2］:完全型11例，不完全型7例，Wisberg韧带型1例;按照半月板损伤的 Smillie分类［3］:周围纵形撕裂7例，完全的桶柄式破裂5例，水平中层撕裂3例，完全的水平撕裂2例，鸟嘴状撕裂2例。并发损伤或其他畸形:内侧半月板破裂1例，关节软骨损伤6例，关节游离体1例，合并滑模皱襞3例。

1.2 手术方法 采用腰麻或硬膜下麻醉，麻醉满意，下肢驱血后，在气囊止血带下常规膝前外侧、前内侧入路，双入口有困难时可加用经髌韧带入口。可交换使用镜检入口与手术器械入口。依次检查膝关节各部分，确认盘状半月板的存在及损伤的情况。关节置于“4”字位。手术过程中先修剪后角，边切除半月板边观察，了解半月板破裂形式及其大小范围。若破裂范围不大则行半月板成形术，保留边缘约30%正常半月板组织，并修剪成月牙状。若破裂范围较大，半月板边缘已经受累不稳定，则采用相应次全切除或全切除术。术中常规将手术剪、篮式钳、手术刀及电动刨削器等关节镜器械与射频汽化仪结合使用，保证保留的半月板内缘为平滑的斜坡面。穿刺口各缝合1针，用厚棉垫、弹力绷带加压包扎。对于合并内侧半月板破裂、关节游离体、滑模皱襞的也在术中关节镜下一并处理。

术后第1天即开始股四头肌等长收缩康复训练，术后第2天即可下床活动，并且进行股四头肌功能锻炼，第3天进行屈膝练习，并可扶拐下地行走。术后1周屈膝活动达90°，周屈膝活动120°，4周可在不负重状态下屈膝与健侧相同。8周基本恢复行走功能，并在膝关节支具保护下开始慢跑活动，12周时基本恢复运动功能。

1.3 疗效标准 按Ikeuehi氏膝关节评价等级［4］评定:优:无任何体征，不痛，活动范围正常。好:无任何体征，运动时偶而疼痛，活动范围正常。良:有体征，活动时轻至中度疼痛，活动范围正常。差:有体征，活动时中至重度疼痛或休息时疼痛，活动受限。

2 结果

疗效评定:19例患者行半月板成形术12膝，次全切除4膝，全切除3膝。本组患者护膝保护后，3个月后症状多不明显。术后出现关节积液9例，多为病程长伴有慢性滑膜炎者，经穿刺抽液、加压包扎及服用非甾体药物后，逐渐消退。本组患者疗效良好，未有其他明显手术并发症发生，均获随访，随访时间 3～48个月，平均 7.5个月。评定结果:优 11膝(57.9%)，好5 膝(26.3%)，良3 膝(15.8%)。

3 讨论

3.1 膝关节盘状半月板概况 膝关节盘状半月板又称盘状软骨，是解剖上出现的一种异常，半月板增厚如盘状，覆盖胫骨平台的面积显著增大。文献报道外侧盘状半月板的发生率达5.14%［5］。盘状半月板形成的原因至今不明，有人认为，胚胎早期半月板均为盘状，在发育过程中中央部分因受股骨髁的压迫逐渐吸收而成为半月形，如果某种原因使之吸收过程受阻未吸收或吸收不全，则表现为不同程度的盘状。有人认为它是后天获得性的，是由于各种后天原因使半月板继发性增厚。另有学者也发现了盘状软骨的家族遗传性和种族遗传倾向［6］。

3.2 膝关节盘状半月板诊断 盘状半月板诊断并不困难，可结合病史、临床症状、体征及X线及Artoscan辅助检查。Artoscan是确诊盘状半月板的重要工具，其标准为:矢状面上以5 mm层厚扫描，有3个或3个以上层面半月板后角相连形成“领结”样改变;冠状面上半月板体部最窄处的宽度大乎15 mm或者超过胫骨内(外)侧平台关节面的一半以上［7］。盘状半月板时出现+Ⅲ级信号影就诊断盘状半月板撕裂。

3.3 膝关节盘状半月板损伤机制 研究表明盘状半月板对膝关节生物力学的影响主要表现为两方面［8］。一方面是盘状半月板的非生理性反向运动给膝关节带来的非生理性水平剪力。这种剪力除易造成盘状半月板自身的水平破裂外，还易导致胫骨平台及股骨髁软骨面的损坏。另一方面是半月板为盘状时，其楔形充填作用使关节面相互吻合以分散负荷的作用大为减小，因此造成股骨髁与胫骨关节软骨面应力集中。盘状半月板全切除术，虽能消除水平剪力，但却同样会造成关节软骨面应力集中。由于盘状半月板非生理性运动对关节的影响，随着年龄的增长半月板本身及关节的合并损伤加重，使之丧失此手术的时机及条件，因此应争取早期诊断及手术治疗，避免股骨髁软骨的磨损。

3.4 膝关节盘状半月板治疗 以前治疗盘状半月板损伤采用切开关节囊行半月板全切除术，短期效果满意，但由于失去半月板正常生理作用，术后可引起关节不稳和退行性变，最终导致骨性关节炎或者创伤性关节炎。研究表明，保留半月板边缘比全切除更能保持关节稳定性、缓冲重力［9］。目前对盘状半月板损伤多在关节镜下行半月板成形术、半月板次全切除术或部分切除成形术。本组患者中12例行半月板成形术，术后膝关节功能恢复完全正常，临床效果满意。关节镜视下行盘状半月板成形术，不仅切口小、痛苦少，创伤小，且能在确诊的同时施行手术。手术全程均可在镜视下清楚直视半月板的全部，有利于准确判断切除范围，避免残留破损或盲目切除。关节镜下手术属于微创手术，笔者认为对于关节间隙过于狭窄或术者技术不熟练而镜视下手术困难者，不可勉强施行，否则易造成关节软骨损害。

3.5 膝关节盘状半月板的术后康复 手术的并发症主要为关节积血。术后康复训练有助于提高手术疗效，康复锻炼包括肌力练习和关节活动锻炼。要加强股四头肌和胭绳肌的功能锻炼，防止膝关节不稳的发生。本组19例患者，9例并发关节积血，经简单处理后，没有影响功能恢复，临床效果满意。

关节镜下盘状半月板的手术治疗技术日臻成熟和完善，而且由于此技术具有微创、早期功能锻炼、并发症少及费用低等优势，特别是可以延缓或减少关节软骨退变的发生，将逐渐广泛开展并取代传统的开放式盘状半月板切除术，具有重要的临床意义。

1 Wroble RR，Henderson RC，Campion ER，et al.Meniscetomy in children and adolescents:a long term follow up study.Clin Orthop，1992，279:180-189.

2 Watanabe M，Taked S，Ikeuchi H.A tlas of arthroscopy.3rd ed.Tokyo:Igakushoin，1979.88-92.

3 Johnson RG，Simmons EH.Discoid medial meniscus.Clin Orthop Relat Res，1982，19:176-179.

4 王亦璁主编.膝关节外科的基础和临床.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.226.

5 敖英芳主编.膝关节镜手术学.第1版.北京:北京大学医学出版社，2004.85-88.

6 温宏，张宇，刘忠堂.两代人同患膝外侧盘状半月板.中国微创外科杂志，2004，4:510-511.

7 周根泉，张悦萍，马金忠.膝关节盘状半月板的MRI诊断.临床放射学杂志，2001，20:59.

8 雍亦民，王亦璁，刘军，等.膝关节盘状软骨半月板成形术32例报告.中华外科杂志，1989，27:436-438.

9 李强.膝关节半月板损伤的治疗进展.骨与关节损伤杂志，2004，19:429-432.