部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换患者的临床护理体会

王冬梅 宋艳苹

随着大家对二尖瓣及瓣下结构，瓣环与左室壁之间在解剖结构和生理上相互关系的进一步认识，部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换手术方式得到广泛应用，其临床疗效较完全切除瓣下结构的二尖瓣置换术为优。2005年12月至2010年12月我科应用此法共完成手术患者52例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组52例，男17例，女35例;年龄17～73岁，平均年龄40．2岁。单纯二尖瓣置换术32例，二尖瓣置换合并三尖瓣成形8例，合并主动脉瓣置换及三尖瓣成形3例。术前NYHA心功能分级Ⅱ级33例，Ⅲ级17例，Ⅳ级2例。

1．2 手术方法 (1)全部保留二尖瓣结构:经右房—房间隔入路显露二尖瓣，在前瓣环中部距瓣环3～4 mm切开瓣膜，向两侧切开至前后交界处，固定翻起的前瓣于后瓣环。选用适当大小人工机械瓣膜，以2～0 Prolene线连续缝合，二尖瓣置换手术完成。(2)部分保留二尖瓣结构:经右房—房间隔途径显露二尖瓣，于前瓣环中部距瓣环3～4 mm切开瓣膜，向两侧延伸切开至前后交界处。将前瓣瓣膜及瓣下腱索切除，把后瓣及瓣下结构完全保留，以2～0 Prolene线连续缝合，完成二尖瓣置换。

2 结果

术后50例病情稳定，心功能恢复较快，顺利出院。7例发生低心排综合征，9例发生心律紊乱，二次止血2例，死亡2例，1例因术后多脏器功能衰竭死亡，1例发生瓣周漏死于感染性心内膜炎，未发现术后远期并发症。

3 护理

3．1 心理护理 由于心脏瓣膜病变患者病程长，手术危险性相对较大，住院费用高，患者的围手术期心理负担重，健康需求多，例如疾病相关知识、治疗效果、人工瓣膜质量性能、手术后及监护期间应对、配合和心理调整等［1］。因此，我们根据不同患者的心理状况给予相应的耐心、细致地心理护理:(1)术前做好详实的健康宣教，向患者介绍手术方法、治疗效果等。(2)耐心解答患者提出的问题。(3)如有必要，邀请已接受手术的患者现身说教，这样一来可以帮助患者身心放松，以良好心态接受手术。

3．2 心血管功能的监护 心脏瓣膜病变时，由于心肌和瓣膜功能都受到损害，导致左心室收缩力下降，心功能差。由于体外循环低体温、血容量不足、手术应激等因素的影响，因此术后循环系统早期两大并发症低心排出量综合征和恶性心律失常(尤其是电解质紊乱引起的心律失常)是部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术后防治的重点［2］。本组术后患者均回心脏外科ICU进行严密的心血管功能监护。

3．2．1 心电监护:术后48 h内连续进行心电监护，术后即刻做全导心电图1次。术前很多患者有长期房颤病史，术后多数仍为房颤心律，患者出现焦虑、感觉不适、心排量降低、心肌耗氧量相应增加。此类患者出现上述情况后，我们首先在维持水电解质和酸碱平衡、补充容量、改善缺氧的基础上，间断静脉注射西地兰或可达龙减慢心率，控制心率在90～120次/min。维持血清钾浓度在4．0～5．0 mmol/L，以防止严重室性心律失常的发生。

3．2．2 血管活性药物应用:严重低心排是部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术患者最常见的并发症和病死原因之一。术后合理恰当应用血管活性药物，是预防和治疗低心排发生的关键。正性肌力药物的应用，如肾上腺素、多巴胺或多巴胺与多巴酚酊胺联用，以恒速泵静脉持续输注，泵入硝酸甘油或硝普钠以扩张血管减轻心脏负荷，加强心脏收缩力，增加心排出量。为确保每一种血管活性药物药效的正常发挥，我们注意:①分开固定每种血管活性药物的使用通道，分别注明药物名称、剂量和配方，以便核对;②血管活性药物均经深静脉置管输入，这样可防止液体外渗性损害;③药物输入速度由微量泵控制，确保剂量精确。

3．3 呼吸系统的观察与护理 心脏瓣膜病患者术前大多存在心功能不全，肺静脉血回流受阻致使肺瘀血，术后发生呼吸功能不全可能性很大。因此，术后常规应用呼吸机辅助呼吸减少呼吸肌做功及全身耗氧量，从而减轻心脏负担［3］。呼吸机使用期间，做好呼吸道的加温与湿化，每间隔2 h对肺部痰液情况评估，发现有痰及时吸出。吸痰前用生理盐水湿化后呼吸球囊接纯氧膨肺3～5次，膨肺可增加氧储备，改善缺氧，促进肺复张，预防肺不张。拔除气管插管后，定时给予爱全乐雾化吸入及胸部物理治疗，鼓励患者自行咳嗽排痰，对咳痰无力患者可通过按压气管协助排痰，必须要时经鼻导管吸痰。

3．4 术后抗凝护理 生物瓣手术后应抗凝治疗半年，机械瓣膜应持续终身抗凝。一般在术后拔除气管插管后给予华法令抗凝治疗。首剂4．5～6 mg随后根据INR值调整华法令用量，控制INR比值在1．8～2．2为宜。服用华法令应注意观察口腔黏膜、鼻腔、牙龈及皮下出血，大便隐血及血尿，避免过度劳累和易致损伤的活动，如出现异常情况应及时按医嘱减量或停药。

3．5 基础护理 铺气垫床，每2小时给患者翻身一次，检查按摩受压骨隆突部位，保持床铺平整、干燥，经常被动或鼓励患者活动四肢，预防静脉血栓形成。拔除气管插管后协助患者定时翻身、坐起，同时给予拍背，此外加强口腔护理，做好会阴擦洗，防止并发症发生。术后常规应用胸骨固定带，可以固定胸骨，减轻切口疼痛、预防切口裂开等作用。同时加强营养支持，以增强机体抵抗力，促进切口愈合［4］。

1 姚水芳，轰海英，李岩．休外循环心脏术后精神障碍的原因分析及护理29 例．中国实用护理杂志，2004，20:53，60．

2 骆福秀，刘邕波，邓盛，等．重症心脏瓣膜病患者的术后护理．护士进修杂志，2009，24:1859-1860．

3 张伟英，顾晖，樊美珍．心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理．中华护理杂志，2002，37:585-587．

4 马增山，鲍继森，李守先，等．心脏瓣膜病手术患者的营养评价．中国循环杂志，2000，15:364-366．