超声检查在颈部淋巴结良恶性病变诊断中的应用

宋妍 张 春梅 吴长君

颈部淋巴结较为丰富，是人类重要的免疫器官，颈部淋巴结病变是临床较为常见的疾病，鉴别颈部肿大淋巴结的良恶性对临床诊断、治疗及预后有重要意义。超声检查是颈部淋巴结病变的首选的检查方法［1］。二维超声、彩色多普勒、脉冲多普勒、超声引导下穿刺活检、超声弹性成像、脉冲声辐射力成像等超声检查方法对鉴别及临床诊断颈部肿大淋巴结的良恶性有重要帮助。

1 二维超声的应用

二维超声对颈部肿大淋巴结良恶性的鉴别主要依据其长径(长轴切面上的最大直径)与短径(横轴切面上的最大直径)的比L/S。正常颈部淋巴结大小一般在0.5 cm左右，L/S≥2。Takashima等［2］研究发现以短径与长径的比值大于0.55(相当于L/S小于1.8)作为淋巴结恶性病变的诊断标准，其敏感性、特异性和确性分别达到92%、63%和80%。淋巴结短径也是鉴别淋巴结良恶性的重要参考指标，Toriyabe等［3］研究发现71.4%恶性转移性淋巴结的短径大于1cm，短径对恶性转移性淋巴结的诊断更有意义。颈部淋巴结病变的良恶性也可以通过淋巴结边界、形态、内部回声、髓质等超声表现鉴别。正常颈部淋巴结形态呈椭圆形或豆形，内部结构清晰，皮质呈均匀低回声，向心性增宽。颈部淋巴结良性病变如反应增生性淋巴结及淋巴结炎，二维超声常表现为淋巴结增大，L/S:2.33±0.29，包膜规则，边缘光整，皮髓质结构清晰，髓质中心型，化脓性炎症时可见小片状液性暗区。淋巴结结核淋巴结常呈串珠样或多个相互融合成团，L/S:2.1±0.20，内部回声欠均质，晚期出现干酪性坏死，液化可出现小片状液性暗区。淋巴结肿瘤二维超声淋巴结多表现为淋巴结趋于圆形，L/S＜1.8，外形不规则，可相互融合成团，内部回声不均质，髓质和门部变窄或消失［4］。淋巴瘤性淋巴结皮质回声减低，回声越低，提示肿瘤分化程度越低，恶性程度越高，L/S值的大小也一定程度上反映了淋巴瘤的恶性程度。

2 彩色多普勒超声的应用

彩色血流显示在良恶性淋巴结的鉴别诊断中可提供更丰富的信息。正常淋巴结门部血管纤细，血流速度慢，一般彩色多普勒探测不出淋巴结内部血流，仅在门部可探及均匀细窄的短线样血流。良性淋巴结疾病，淋巴结内血流灌注常增多，血流规则，血流速度加快，恶性淋巴结血流速度及阻力指数较正常淋巴结及良性病变淋巴结增高，尤其是血流阻力指数，良恶性淋巴结病变有明显差异［5］。Na等［6］采用 RI≥0.8 作为诊断恶性淋巴结的指标特异性达100% 。有研究将RI≥0.7作为诊断恶性淋巴结的指标，特异性在92%［7］。Wu等［8］通过对淋巴结的多项超声检查指标的分析，制定了量化公式:量化值=1×(年龄)+2×(血管指数)+3×(短径长度)+4×(血管特征)+4×(内部回声)。其中年龄以10年计;当血管指数引入公式时，将测得的实际数值乘以10;短径长度采取二分变量，当短径≤1 cm时，定为0，当短径＞1 cm，定为1;当淋巴结无血流信号或者仅淋巴结门发现血流信号时，血管特征定为0，其它类型血管特征定为1;当内部回声均匀时定为0，不均匀时定为1。量化值≥10时，可诊断淋巴结为恶性转移性病变。鉴别淋巴结良恶性的敏感性、特异性、准确性分别达到了82.9%、86.2%和 85.0%。

3 超声引导下穿刺活检的应用

超声引导下穿刺活检，可以清晰看到针道、针尖的位置，有较高的安全性，并且方便、快捷、费用低廉，因此目前被公认为非手术条件下获取明确病理组织学诊断的最佳方法，并且结合彩色多普勒超声对血管结构的显示，可以有效地避免穿刺路径上的血管的损伤，从而大大减少并发症的发生［9］。超声引导下颈部淋巴结一次穿刺成功率93%［10］;普通线阵探头引导细针穿刺细胞学检查对良、恶性病变的诊断准确率分别为96%，91%［11］。对于高度怀疑恶性肿瘤的颈部淋巴结，超声引导下穿刺活检，判断其良恶性，敏感度96.7%，特异度达100%，病理阳性的病例，超声引导下穿刺活检可以代替颈部肿块的早期切开活检，为选择治疗方法提供了可靠依据，并减少了肿瘤切开后种植性转移的可能［12］。

4 超声弹性成像技术的应用

组织硬度是临床判断淋巴结性质的一种重要诊断指标。超声弹性成像作为新兴技术可以评价组织硬度。任新平等［13］将根据不同颜色将淋巴结弹性图分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级病灶区以绿色为主，绿色区域占50%～100%。Ⅲ级病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主，蓝色区域占50% ～90%，Ⅳ级病灶区几乎为蓝色，蓝色区＞90%。以≥Ⅲ级作为判断淋巴结恶性的分界线。转移性淋巴结弹性分级≥Ⅲ级者占84.62%，淋巴瘤性淋巴结弹性分级≤Ⅱ级者占76.19%，反应性淋巴结弹性图分级≤Ⅱ级者占61.29%，转移性淋巴结弹性图分级与反应性淋巴结及淋巴瘤性淋巴结弹性图分级有明显差异性，因此淋巴结弹性图分级对鉴别转移性淋巴结与淋巴瘤性淋巴结及反应性淋巴结有重要参考价值。根据颜色的分布形式，将淋巴结弹性图分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。Ⅰ型为均匀分布型;Ⅱ型为非均匀规律型;Ⅲ型为非均匀杂乱型。反应性淋巴结中Ⅰ型占64.52%，淋巴瘤性淋巴结中Ⅱ型占61.90%，转移性淋巴结中Ⅱ型占53.85%，根据淋巴结弹性图分型，反应性淋巴结与淋巴瘤性淋巴结有明显差异，因此淋巴结弹性分型对鉴别反应性淋巴结与淋巴瘤性淋巴结有重要意义。

5 声辐射力脉冲成像

声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)是一种新的技术，可用于对组织的弹性进行检测及评价。从一个全新的角度反映组织的弹性机械信息，无创性地获得深部组织的弹性特征。正常淋巴结组织结合未被破坏，组织弹性较软，通常病理情况下淋巴结组织弹性会发生变化，恶性淋巴结病变会造成组织结构显著改变，从而组织硬度会明显增加。ARFI技术是利用聚焦超声波束的辐射力在深部生物组织局部区域内产生剪切波用特定的电子系统采集组织内剪切波信号，获得感兴趣区域的低频减切波的传播速度(1 m/s的量级)，通过检测剪切波传播对组织弹性模量估计，从而将组织弹性量化［14，15］。以此，可应用这项技术，对病变的颈部淋巴结组织弹性量化，通过组织弹性的模量值，鉴别淋巴结病变的良恶性。ARFI技术已经应用于乳腺、心脏、动脉硬化斑块以及高强度聚焦超声、射频引起的消融区域的检测与评估，因此可以应用这项技术对颈部淋巴结的病变进行组织弹性模量的检测，从而鉴别淋巴结病变的良恶性［16］。ARFI技术在浅表淋巴结的研究还尚少，ARFI技术也为超声技术鉴别颈部淋巴结病变的提供了新方向。

超声检查不仅具有便捷、经济、可重复性强的优势，而且对颈部淋巴结病变的早期发现和诊断有着极高的意义，尤其对指导临床治疗和预测预后等起着重要作用。但各种疾病因机体本身不同，所处病期不同，各种疾病超声变现也存在交叉、雷同，给淋巴结的超声诊断增加困难，因此要结合病史、临床症状等方面，做出准确诊断。

1 胡舜华，初珂.颈部淋巴结的超声诊断.中国超声医学杂志，1998，14:12-13.

2 Takashima S，Sone S，Nomura N，et al.Nonpalpable lymph nodes of the neck:assessment with US and US-guided fine-needle aspirationbiopsy.J Clin Ultrasound，1997，25:283.

3 Toriyabe Y，Nishimura T，Kita S，et al.Differentiation between benign and metastatic cervical lymph nodes with ultrasound.Clin Radiol，1997，52:927.

4 杨梅，夏明银，彭凤翔，等.颈部淋巴结彩色多谱勒超声显像及病理基础.临床超声医学杂志，2001，3:277-279.

5 易珊林，王琼，曹庆艳.超声诊断颈部转移性与淋巴瘤性淋巴结中的应用价值.华西医学，2010，25:1297-1299.

6 Na DG，Lim HK，Byun HS，et al.Differential diagnosis of cervicalLymphadenopathy:usefulness of color Dopplersonography.AJR，1997，168:1311.

7 洪林巍，白静慧，徐静萍.超声鉴别颈部淋巴结肿大性质的应用价值.辽宁中医学院学报，2005，7:11-12.

8 Wu CH，Hsu MM，Chang YL，et al.Vascular pathology of malignant cervical lymphadenopathy qualitative and quantitative assessment with power Doppler ultrasound.Cancer，1998，83:1189.

9 吴晓莉，于德江，梁萍，等.恶性淋巴瘤的声像图特征及超声引导下穿刺活检术的价值.中国超声医学杂志，2002，18:824-827.

10 艾红，尹益民，潘文倩，等.彩色多普勒超声引导下穿刺活检技术的临床应用价值.中国超声诊断杂志，2004，5:843-845.

11 朱建元，张超学，李俊来.超声引导下颈部淋巴结细针穿刺细胞学检查的准确性.中国超声诊断杂志，2006，7:326-328.

12 崔煜艳，谷京城，孙志丹，等.彩超引导下穿刺活检对颈部包块诊断的临床价值.锦州医学院学报，2006，6:4-6.

13 任新平，詹维伟，周萍.实时超声弹性成像在淋巴结疾病诊断中的应用，华西医学，2010，25:294-297.

14 Fahey B，Nightingale K，Stutz D，et al.Acoustic radiation force impulse imaging of thermally-and chemically-induced lesions in soft tissues:preliminary ex vivo results.Ultrasound Med Biol，2004，30:3213-28.

15 Nightingale K，Soo M，Nightingale R，et al.Acoustic radiation force impulse imaging:invivo demonstration of clinical feasibility.Ultrasound Med Biol，2002，28:227-235.

16 黄品同，王力，孔凡.雷声辐射力脉冲成像技术对兔急性淤血肝的弹性评价.肝胆胰外科杂志，2009，21:184-186.