血液透析患者心力衰竭后动静脉内瘘闭塞原因分析及护理

赵洪梅 罗双莉 王俊红 王术花

（黑龙江省大庆市人民医院血液净化中心，黑龙江 大庆 163316）

动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点是维持性血液透析患者常用的最理想的血管通路。动静脉内瘘的好坏直接影响血透患者的生活质量和生存时间。心力衰竭是血液透析患者常见的并发症，为维持性血透患者死亡的主要原因[1]。心衰原因有水钠潴留、高血压、透析不充分、肺部感染、电解质紊乱、贫血等，透析前存在器质性心脏病、糖尿病、系统性红斑狼疮等全身性疾病亦有影响。我院2004～2011年有16例透析患者在发生心力衰竭后，出现动静脉内瘘闭塞情况，内瘘闭塞对透析患者来说是一个致命的打击。16例患者均经再次行动静脉吻合术后继续透析。现将临床观察进行总结。

1 临床资料

2004年～2011年我科共建立动静脉内瘘284例，其中内瘘闭塞38例，16例患者内瘘闭塞发生在心力衰竭后，男9例，女7例，年龄32～68岁，平均50岁，透析频率为每周2～3次，内瘘使用时间为2年～6年6个月。原发病：慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病7例，高血压肾病4例，多囊肾1例。

2 心力衰竭后内瘘闭塞的原因分析

2.1 水钠潴留致高血压 16例患者中有5例因饮食控制不当容量过多引起高血压心衰，透析后继而出现低血压。血透病人尤其几无残余肾功能者，若水钠摄入量不控制或透析不充分，几乎不可避免的发生高血压，体内钠增多使细胞外液和体液容量增加，心输出量增高，导致血压升高和周围血管阻力增加。另外，体内钠的增加本身可直接引起血压增高，高血压者发生心力衰竭明显高于无高血压的透析患者。当患者出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、不能平卧急性心力衰竭时心房牵张受体的敏感性下降，血浆精蛋白酸加压素升高，继而水钠潴留增加[2]。当吸氧药物控制无效时，需立即行血液透析治疗，使心衰症状得到纠正，但透析需要迅速解除容量负荷过重，加大负压即容易发生低血压，导致透析后心衰症状得到控制，但血容量不足，周围血管收缩，血液动力学发生改变，血压偏低，流经吻合口的血液流速减慢，增加血液粘稠度导致血栓形成，堵塞内瘘。

2.2 透析不充分，体内积聚毒素长时间刺激心脏

有4例患者由于受经济条件的限制尽量减少透析次数，另3例患者对自身疾病认识有误区，认为透析频繁表示疾病严重，尽量少透析。不充分透析早期病人仍感觉良好，并对延长透析时间感到满意。但实际上神经生理方面的参数已变化，大多数病人血压升高、透前体温下降。血肌酐、尿素氮持续较高，容易引起口渴，加之对透析治疗厌倦，进食饮水不加控制，导致容量负荷增加，超过一定的限制，心肌结构和功能改变，出现心力衰竭。患者不能认识透析不充分的危害，一些患者发生失衡综合征误以为是透析加重了病情，每次脱水达不到干体重。长期积累，导致干体重过高，致使心脏负荷过重，诱发心力衰竭。出现瘘闭等严重情况，增加了经济负担，加重了病情。

2.3 肺部并发症 3例病人受凉后感冒引起肺部感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。血透对肺功能的影响与体液容量的改变有关，同时肺部感染后，病人的尿毒症毒素水平上升。由于淋巴细胞，粒细胞功能下降，且存在尿毒症毒素，维生素D缺乏等，免疫功能异常、抵抗力差，易患呼吸道感染，诱发肺水肿，出现心力衰竭。

2.4 高输出量心力衰竭 透析患者在使用内瘘过程中，由于穿刺技术、穿刺方法、压迫止血时间不当，导致内瘘血管管壁扩张，血管粗大或瘘管局部过度膨隆，血流增多。常发生于老年人和原有心脏器质性病变者。由于动静脉内瘘加大了回心血量，从而加重了心脏负担。血流量超过心输出量的20%将导致反复的心力衰竭，本科有1例患者因上述原因被迫手术封闭瘘管，在另一侧上肢重新手术做动静脉内瘘成形术。

3 护理

3.1 限制水钠摄入，控制血压 对于少尿、无尿、高血压、心脏显著扩大的患者在透析间期体重增加量不超过干体重的4%～5%，急性心衰时除了采取一般措施外，应采用序贯透析，单超脱水后即用透析清除剩下的等渗液体，这种方法液体的动力学稳定，因为超滤没有发生渗透压的改变，心肺容量，心输出量也恒定，避免脱水时的低血压。

3.2 做好健康教育 定期讲座，使患者对自身疾病有正确的认识。合理安排透析时间，力求有效的清除尿毒症毒素而无严重的并发症和副作用，使病人达到营养状态良好，体力恢复，使用或不使用降压药物血压维持正常，无明显的尿毒症周围神经病变及中枢神经系统紊乱，定期规律血液透析，保证透析的充分性，避免心力衰竭的发生。

3.3 生活护理 患者注意保暖，生活作息规律，预防感染，可适当进行体育锻炼，增强体质，保证足够的热量供应，选用优质蛋白质，以动物蛋白为主，如瘦肉，鸡肉，鱼肉等，改善患者的营养状态，提高机体免疫力。如发生严重的液体潴留超负荷，发生肺水肿和继发心力衰竭，应即用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，其他强心药如地塞米松镇静剂等均可使用，选用持续低流量超滤或超滤透析进行治疗。

3.4 穿刺方法选择 穿刺时首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法[3]，穿刺角度以40°为佳[4]。一般选则离吻合口5cm以上的内瘘处为动脉端的穿刺点，静脉可选择外周的浅静脉穿刺作为回路，避免在上臂制作内瘘，吻合口不可太大，控制内瘘血流量。有资料表明，动静脉分流量大于1 000ml／min时易发生心衰[5]，透析后止血力度以不渗血即可，一般小于40min，特殊情况除外。

[1]沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1998：88.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：163，845-846.

[3]陈万英.自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志，2010，25（18）：1718.

[4]黄玲，陆世颖，李家燕.对维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术的改良[J].医学文选，2004，23（3）：268.

[5]钟伟强，杨铁成，刘冠贤，等.血液透析动静脉内瘘显微吻合不同口径的影响[J].中华显微外科杂志，1999，22（5）：154-155.