全主动脉弓替换加降主动脉支架植入18例术后并发症的观察及护理

林跃跃，潘晓云，蒋 惠，陈艳丽，陈 帖

（温州医学院附属第一医院，浙江温州 325000）

斯坦福（Stanford）A型夹层动脉瘤患者预后极差，急性夹层48h内病死率可达50%，1周内病死率约70%[1.2]。及时行手术治疗是挽救患者生命唯一有效的方法，近年来提倡应用4分支人工血管置换治疗主动脉弓部疾病[3]，随着手术经验的积累、围术期处理优化和深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）、腋动脉插管选择性脑灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）等新技术的应用，手术技术水平不断提高，但手术风险仍大，术后并发症多。2005年3月至2010年6月，本院心胸外科对18例Stanford A型夹层动脉瘤患者实施4分支人工血管替换主动脉弓加降主动脉支架植入术，现将术后并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，男13例，女5例；年龄31～76岁；高血压病13例，冠心病1例，马凡综合征4例，其中2例为车祸致外伤性夹层主动脉瘤；行急诊手术2例、择期手术16例。

1.2 治疗与转归 本组行全主动脉弓替换加降主动脉支架植入术14例，同期行带瓣管道主动脉根部替换术（Bentall术）4例（其中1例加冠状动脉旁路移植术）。手术均在全麻、DHCA和RCP下进行，术后至清醒平均时间14.7h，气管插管时间（19～104）h，平均38h；术后当天的胸液量275～1 320ml，平均（597±247）ml；术后予硝普钠针、艾司洛尔针、尼卡地平针等控制血压、心率，术中及术后予甲泼尼龙针0.5g／d，连续3d，甘露醇针脱水治疗，肾功能不全者以白蛋白、呋塞米针替代治疗。1例在术后第4天并发颅内血肿、脑疝自动出院，17例患者痊愈出院。

2 并发症的观察及护理

2.1 出血 早期动脉瘤手术病死率较高与并发出血有直接关系[4]。应用4分支人工血管置换全主动脉弓加支架植入术需同期行头臂动脉分支、主动脉根部、降主动脉等多部位操作，技术复杂，难度大，吻合口多达5～8个[4]，术后容易发生吻合口出血。因此，严密观察引流液量、颜色和性状，若短时间内有大量引流液，术后1h＞10ml／kg、任何1h＞500ml、2h内达400ml，上述征象都提示有出血的指征[5]；持续监测有创动脉血压，使动脉收缩压稳定于120～140mmHg，根据尿量、外周循环、血乳酸测定等情况评估组织有效灌注压，在保证重要脏器最低灌注压的前提下使血压维持最低水平，防止吻合口破裂出血；及时调整血管活性药物使用剂量。本组患者术后均存在出血问题，止血时间最长4h、最短1.5h，输血浆800～1 500 ml，平均（1 080±270）ml，每例均输入单采血小板20U，术后当天心包纵隔引流液275～1 320ml，平均（597±247）ml，其中2例患者术后3h出血＞2ml／（kg·h），监测纤维蛋白原＜1.5g／L，及时补充纤维蛋白原针2g、凝血酶原复合物800U后出血显著减少。

2.2 低氧血症 体外循环可引发全身炎症反应，导致肺微血管通透性增加，引起肺水肿，造成急性肺损伤，出现低氧血症。本组平均体外循环时间（265±55）min，主动脉阻断时间（158±41）min，DHCA、RCP时间（43±10）min，体外循环时间明显长于常规心脏手术。术后14例患者并发低氧血症，常规机械通气治疗2～4d顺利脱离呼吸机，其中8例拔除气管插管后又出现低氧血症，PaO2波动于61～75mmHg，经采取以下护理措施，低氧血症获纠正，预后良好。

2.2.1 无创机械通气 对拔除气管插管后出现低氧血症的患者及早使用BiPAP无创机械通气，根据患者生理需求、耐受程度及血气分析结果调整参数。本组8例均用BiPAP机械通气。

2.2.2 严密监测血流动力学 严密监测血流动力学变化，持续泵入多巴胺等血管活性药物以辅助心功能，同时补充胶体液，适当控制液体入量，维持液体的负平衡；加强利尿，避免液体过量影响肺部氧合，加重心脏负荷。

2.2.3 保持呼吸道通畅 加强创口疼痛管理，充分镇痛，实施雾化和体疗，指导患者有效咳嗽，以利痰液排出。

2.2.4 接医嘱用药 接医嘱使用糖皮质激素、乌司他丁等药物，减少体外循环及DHCA引起的急性肺损伤；使用强效、广谱抗生素预防和控制肺部感染。

2.3 神经系统损害 应用4分支人工血管置换全主动脉弓，其中3个分支依次与无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合[6]，而3个分支分别承担人体脑组织、脊髓的血液供应，故神经系统损害是术后常见并发症，表现为大量脑出血、大面积脑梗死，截瘫为灾难性并发症。术后严密观察患者初醒时间、意识、瞳孔和眼底变化，判断是否存在脑缺血、脑出血及脑梗死[7]。本组13例患者出现不同程度短暂精神障碍，表现为轻度幻觉、言语增多、定向力下降，对症治疗后均在5～7d内症状消失；1例患者术后第4天出现单肢体运动障碍，当时意识清楚，头颅CT检查显示颅内局限性血肿、少量蛛网膜下隙出血，予脱水、降颅压等治疗，但患者很快出现嗜睡、昏迷，自动出院。

2.4 急性肾功能衰竭 体外循环心脏直视手术后，术中停止循环导致的组织缺血和体外循环产生的再灌注损伤，术后降压不当造成低血压，使肾脏灌注不良，肾功能衰竭发生率2%～5%，病死率5%～10%[8，9]。术后监测肾功能，注意尿量变化，尿液1ml／（kg·h）表示循环良好[5]，并注意尿比重、血肌酐及尿素氮的变化；复温前及时补充血容量，防止复温后周围血管扩张造成血容量不足，根据血压、尿量调整血管活性药物用量，目标血压应以不影响尿量为原则；微泵输注硝普钠禁按快进键，以免血压骤降造成循环血量不稳，硝普钠单路给药，每24h更换1次药物，以免药物失效影响降压作用，停用时不能立即封管或接其他液体，需回抽管道中的残余药物，以免短时间内进入过多剂量使血压骤降。本组8例并发急性肾功能衰竭，血肌酐平均（236±38）μmol／L，予控制性降压或使用血管活性药物提高脏器灌注压，同时避免使用损害肾功能的药物，患者血肌酐24～72h内降至正常范围，未接受血液净化治疗。

2.5 感染 人造血管移植后并发感染是一种严重的并发症，文献报道[10]发生率为0.25%～6%，截肢率和死亡率达75%，因此预防感染十分重要。术后严密监测肛温变化，注意观察痰液量、色、性状；病情稳定时尽早拔除气管插管，并做好各种侵入性管道护理；发热患者及时送检血培养和药敏试验，根据结果选择敏感抗生素。本组1例术后第4天出现发热，肛温38.0～39.8°C，痰培养2次为溶血葡萄球菌生长，血培养1次为表皮葡萄球菌生长，经抗感染治疗，加强呼吸道管理，尽早拔除气管插管，予BiPAP无创呼吸机辅助呼吸，及时控制了感染，患者顺利出院。

3 小 结

手术治疗主动脉夹层动脉瘤因涉及到深低温、停循环、脑保护等一系列问题，术后并发症和病死率高，主要并发症有出血、低氧血症、神经系统损害、急性肾功能衰竭、感染。并发症的防治是术后监护治疗的重点，加强病情观察，重视高危因素的评估分析，采取有效监测与预防措施，患者发生并发症后予积极治疗与护理，是提高手术成功率的关键。

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