危重症甲型H1N1流感孕产妇5例的护理

邹翼霜，张美琪，沈东锋，宋美红，金 研，殳 儆

（嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000）

甲型H1N1流感（简称甲流）为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型HlNl流感病毒株，人群普遍易感，重症病例病情进展迅速，严重者可导致死亡[1]。孕产妇是甲流的高危人群，一旦感染甲流易演变成重症甚至危重症，死亡率较高。2009年11月至12月，本院重症监护室收治危重症甲流孕产妇5例，经积极救治，均治愈出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，均符合卫生部第3版甲流诊疗方案中重症与危重症诊断标准[1]，年龄20～30岁；孕20周1例，孕35周剖宫产后1例，足月妊娠剖宫产后3例。

1.2 救治和转归 2例产妇行气管插管机械通气，1例孕妇、2例产妇用BiPAP无创通气；使用奥司他韦抗病毒治疗，并予对症、支持治疗。5例机械通气5～16d后均成功撤机，治愈出院，住院时间8～22d；1例孕20周孕妇治愈出院1周后在当地医院终止妊娠；4例产妇未发生产褥期并发症。

2 护 理

2.1 生命体征监护 严密监测心率、心律、血压、呼吸频率和节律、脉搏氧饱和度（SpO2）、动脉血气氧合情况，发现变化及时处理，使SpO2＞90%。

2.2 用药护理 根据卫生部第3版甲流诊疗方案[1]，5例均使用奥司他韦抗病毒治疗，予奥司他韦胶囊150mg口服2次／d，气管插管患者经胃管鼻饲，严密观察药物疗效和副作用。本组患者用药后第2天体温逐渐下降到正常范围，无1例发生不良反应。

2.3 机械通气监护

2.3.1 无创通气监护

2.3.1.1 心理护理 上机时，护士守护在患者身边，解除患者的恐惧心理，指导患者正确配合，直到人机协调。本组1例孕20周患者由于病情变化迅速，胸闷气促明显，加之进病房后无家属陪护，担心疾病预后，害怕药物及治疗对胎儿产生影响，心情焦虑，不能耐受无创通气，医护人员向其说明无创通气治疗能减轻肺部病变，鼓励患者接受治疗，患者理解后能积极配合。

2.3.1.2 呼吸机参数调节 选用通气模式S／T，调节氧浓度40%～60%，吸气压力（IPAP）12～18 cmH2O，呼气压力（EPAP）4～8cmH2O，呼吸频率12～20次／min。根据血气分析、心率、SpO2变化及时调整参数。甲流患者病变初期肺部有大量炎性渗出，对无创正压通气依赖性较明显，故EPAP初始设置为6～8cmH2O，尽量减少无创通气中断时间。如果患者出现SpO2＜85%、呼吸频率＞45次／min或＜8次／min、昏迷等症状，及时气管插管行机械通气。本组1例孕20周患者无创通气3d后氧合改善，暂停无创通气，改面罩吸氧后出现胸闷、痰液增多、氧合下降等情况，立即继续无创通气，4d后氧合改善，撤机改鼻导管吸氧；其余2例患者无创通气配合良好，无创通气5d后氧合改善，撤机改鼻导管吸氧。

2.3.2 有创通气监护

2.3.2.1 呼吸机参数调节 2例用PCV模式，压力控制（PC）10～15cmH2O，呼气末正压（PEEP）12～20cmH2O，呼吸频率12～15次／min，氧浓度40%～80%，常规行动脉血气分析2次／d，根据血气分析结果调整呼吸机压力支持水平及各参数。本组1例患者入院时有大量粉红色泡沫痰，用高PEEP机械通气后，逐渐转为白色稀薄水样痰，量逐渐减少；1例患者入院后第3天并发严重的低氧血症，在PEEP 18cmH2O、吸氧浓度80%的条件下出现大量粉红色泡沫痰，SpO288%，动脉血气分析氧分压60mmHg，立即配合医生采取控制性肺膨胀技术[2]改善氧合，予 PC 0cmH2O、PEEP 40 cmH2O、氧浓度100%，持续40s后改回原通气模式，设置PEEP 20cmH2O，SpO2上升至95%，1h后复查动脉血气分析示氧分压86mmHg，PEEP改回18cmH2O。

2.3.2.2 气胸监护 危重症甲流患者需要使用高PEEP治疗，可影响回心血量，血流动力学发生改变，血压下降，还可引起气压伤，出现气胸，因此，必须严密监测肺部呼吸音、SpO2的变化，防止气压伤的发生。本组1例入院第14天，SpO2突然下降至91%，听诊右下肺呼吸音低，床边摄胸片显示右侧气胸，即行胸腔闭式引流术，引出大量气体后，SpO2上升至96%，引流术后第2天，拔除胸腔引流管，SpO2为98%。

2.3.2.3 气道吸引改进 用封闭式吸痰管吸痰，能在吸引过程中不中断机械通气，减少压力的改变，有效减轻吸引性低氧血症，并可随时吸引，还有利于防止院内感染的发生；采用快速吸痰法，吸引时按下负压按钮，由浅而深吸引，时间＜10s，禁忌一插到底，以免引起患者呛咳，吸痰完毕将吸痰管完全退出气管插管外，避免增加气道阻力[3]；适时吸痰，减少吸痰次数，从而减少对患者的机械刺激[4]，当患者出现咳嗽或呼吸窘迫、听诊闻及痰鸣音、气道高压报警或患者要求吸痰时吸痰，注意观察痰液颜色、性状，吸引过程中严密监护心率、心律、SpO2变化，吸痰前后充分吸氧。

2.3.2.4 合理气道湿化 因气管插管破坏了鼻腔、咽及呼吸道对吸入气体的加温湿化作用，机械通气患者常规需进行气道湿化。本组2例患者由于肺部大量炎性物质渗出，湿化条件适当降低，使吸入气体温度在32°C，当病情逐渐好转、水样痰液减少后提高吸入气体温度至37°C。

2.3.2.5 合理应用镇静剂 有创机械通气患者早期必须充分镇静，使用丙泊酚＋芬太尼联合镇静治疗，镇静过程中采用ramsay镇静评分，控制在4分，每4h评估，防止镇静过度。本组2例患者均充分镇静，未发生镇静过度。

2.3.2.6 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 床头抬高30～45°，禁食患者进行有效的胃肠减压，无胃内潴留时尽早肠内营养；做好人工气道气囊的护理[5]，每4h检查1次，维持气囊压力在28～30cmH2O，定时口、鼻腔吸引，加强口腔护理；定时翻身拍背，加强肺部物理治疗。本组2例患者鼻饲百普力营养液，采取营养泵持续匀速胃管内滴注方法，每3h回抽胃内容物，防止胃内潴留，患者未发生VAP。

2.4 控制性液体管理 危重症甲流主要表现为肺部大量渗出，因此，严格限制患者的液体入量，减轻肺泡水肿，减少肺部渗出。本组计划补液1 000～1 500ml／d，每班计算出入量，保持出入量平衡；低蛋白血症患者应用人血白蛋白针10g／d；其中2例特危重症患者为剖宫产后，具有生理性血容量增加、心脏负荷增加的特殊性，CVP均在19～25cmH2O，更需要加强液体控制管理，每4h监测患者CVP，如CVP升高和痰液稀薄、水样、量增多，加用呋塞米针10mg静脉注射，同时严密观察尿量及血压变化，经加强液体管理，患者出入量平衡，未发生肺水肿。

2.5 防止院内感染 甲流具有较强的传染性，可通过近距离飞沫和接触传播，因此必须严格按照甲流医院感染控制技术指南[6]，实施呼吸道隔离及接触隔离。进入隔离病房的医务人员必须戴N 95口罩，穿隔离衣、鞋套，戴乳胶手套、一次性工作帽，可能受飞沫溅射如实施气管插管、吸痰时带防护眼罩；医务人员须洗澡更衣后由清洁通道离病房；病房持续用换气扇排气。本室医护人员接种甲流疫苗，无1位发生感染。

2.6 妊娠期护理 本组1例孕20周患者入院时病情危重，向患者家属讲明药物和治疗可能对胎儿造成影响，家属能理解配合；住院期间，医护人员对患者细心照顾，注意观察患者有无宫缩及阴道流血、流液情况；鼓励患者家属通过电话、书信等方式与患者进行沟通交流。患者在住院期间未发生流产。

2.7 产褥期护理 确诊甲流产妇立即转入本病区进行隔离，停母乳喂养，予人工回奶；注意观察患者子宫复旧及恶露情况，注意腹部切口愈合情况。本组4例未发生产褥期并发症。

3 小 结

甲流为一种新型呼吸道传染病，人群普遍易感，孕产妇为甲流的高危人群，患者由于其特殊的生理基础，易发展为重症病例，必须给予高度重视。护理重点为加强呼吸机管理和生命体征的监护，进行控制性液体管理，按医嘱准确给药并及时观察药物疗效及不良反应，认真执行消毒隔离制度，做好妊娠期及产褥期护理，使患者早日康复。

[1]卫生部，中华医学会.甲型 H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）[S].2009：10.

[2]Grasso S，Mascia L，Del Turco M，et al.Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J].Anesthesio logy，2002，96：795一802.

[3]杨霞，范学朋.密闭式吸痰器在呼吸机治疗中的应用与护理[J].中华护理杂志，2005，40（13）：196－198.

[4]张兰芳，朱秀华，张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响[J].护理学杂志，2005，20（11）：12213.

[5]王黎梅，王小玲，王建新，等.人工气道气囊压力检测和定时放气的探讨[J].护理与康复，2005，4（6）：409－410.

[6]卫生部，中华医学会.甲型 H1N1流感医院[S].2009：10.