慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床分析

李文碧 李海东 潘峰 朱川 陈倩

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸，起病急，病情进展快，常易导致严重呼吸、循环衰竭，甚至危及生命，而临床常因症状、体征不典型，易误诊。本文对我院2005年10月至2011年4月收治的COPD并发自发性气胸51例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨COPD并发气胸的临床特点和有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院共收治COPD并发自发性气胸患者51例，符合COPD的诊断标准［1］。其中因并发气胸住院46例，住院期间并发气胸5例;男48例，女3例;年龄48～90岁，平均年龄63.8 岁。

1.2 临床表现 主要症状:突发呼吸困难或呼吸困难突发加重(51例)，咳嗽(45例)，胸痛(18例)，大汗淋漓、烦躁不安及休克征象(4例)。主要体征:患侧胸部饱满、叩诊鼓音、呼吸音消失(40例)，无典型性体征(11例)。

1.3 胸部X线检查 49例经胸部X线检查确诊，其中经胸部CT检查确诊2例;因临床症状、体征典型，病情危重，急诊床旁经胸腔穿刺确诊2例。

1.4 误诊情况 共误诊9例，总误诊率为17.65%，其中入院时误诊慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)5例，误诊哮喘加重1例，误诊率13.04%;住院期间误诊AECOPD病情变化3例，误诊率达60%。

1.5 治疗方法 根据自发性气胸的发生频次、肺压缩程度、临床表现等给予胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流治疗。经上述治疗无效或复发性气胸患者予外科手术治疗，但对不能耐受或不愿手术者予局麻下纤维支气管镜胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗，方法参考文献［2，3］，但不予粘连带分离，直接在脏层胸膜上均匀喷洒滑石粉混悬液。

2 结果

胸腔穿刺抽气治疗1例、胸腔闭式引流术治疗30例、手术治疗2例，局麻下经纤维支气管镜胸腔内喷洒滑石粉混悬液治疗18例，其中治愈16例，因Ⅱ型呼吸衰竭死亡2例。痊愈47例，自动出院2例，死亡2例。

3 讨论

自发性气胸是COPD患者常见并发症［4］。COPD患者因支气管壁长期充血水肿，纤维增生，支气管平滑肌和弹力纤维破坏，加之感染等多种因素，引起支气管管腔狭窄，细支气管扭曲产生活瓣机制形成大疱，当突然用力，肺大疱破裂后形成气胸。

COPD并发气胸时常因病史及体征不典型，临床易误诊［4－6］。本组误诊率为17.65%。特别是住院期间AECOPD并发自发性气胸，误诊率高达60%。

本组病例特点:(1)多见于老年，男性显著多于女性，可能与COPD男性发病率高有关［7］。(2)临床症状不典型:老年人由于生理性痛觉敏感性下降，气胸发生时胸痛常不明显;COPD患者平素往往有不同程度呼吸困难、喘息、咳嗽等症状，急性加重期常常是上述症状不同程度加重，临床常见;COPD合并气胸时常见症状是呼吸困难突然发作或加重，临床表现无特异性，易被原发病症状掩盖，常易误诊AECOPD，尤其是住院患者。(3)体征不典型:COPD患者由于有肺气肿和过度充气征，叩诊过清音，呼吸音往往降低;气胸的典型体征为叩诊鼓音，呼吸音降低，此时合并气胸临床识别有时会比较困难。(4)胸片不典型:少数局限性气胸、肺大疱或少量气胸，床旁胸片极易误诊漏诊，应及时行正侧位胸片检查，必要时应考虑CT检查。

根据上述回顾性分析，我们认为COPD患者出现下列情况时应考虑并发气胸:COPD患者突然出现胸闷或加重、呼吸困难以及咳嗽、胸痛，出现如气管移位、局限性呼吸音减弱或消失等异常体征，排除心力衰竭、胸腔积液、肺不张、心肌梗死、肺栓塞等疾病。此时应及时行胸部X线检查以明确;对病情危重者，应及时行诊断性胸腔穿刺以尽早明确诊断，及早抽气缓解症状，改善由此可能导致的严重的呼吸、循环衰竭。

目前临床自发性气胸治疗方法包括:保守治疗、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、化学性胸膜固定术及手术治疗。胸腔闭式引流有排气快、立即缓解症状，缩短病程，疗效高，复发率较低等优点，是治疗COPD并发自发性气胸的首选方法［6］。本组30例患者经胸腔闭式引流治愈。对于反复发作、经胸腔闭式引流加负压吸引无效的难治性气胸，需外科手术治疗［8，9］，但多数COPD并发难治性气胸患者肺功能差，不能耐受剖胸手术，或不愿手术者可采用胸膜固定术。滑石粉是目前临床上使用广泛、最有效的气胸胸膜固定术硬化剂［10，2］。文献报道经胸腔镜喷撒滑石粉治疗中重度COPD合并气胸疗效显著，复发率低［3］。本组18例难治性气胸患者采用局麻下经纤维支气管镜胸腔喷洒滑石粉混悬液治疗，治愈16例，值得基层医院推广。

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2 任桂花，魏乃芳，牛平.滑石粉胸膜固定治疗COPD气胸的疗效观察.中国医师杂志，2005，7:1534-1535.

3 车春利，孙大强，霍建民，等.经胸腔镜喷撒滑石粉治疗中重度慢性阻塞性肺疾病合并气胸的临床研究.中国急救医学，2005，20:759-760.

4 胡学斌，姜彩霞，张永.慢性阻塞性肺病并发自发性气胸误诊原因探讨.临床肺科杂志，2007，12:951-953.

5 黄瑞强.老年慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸早期诊断的探讨.岭南急诊医学杂志，2008，11:453-454.

6 陈金林.老年人自发性气胸25例临床分析.重庆医学，2008，37:1512.

7 李琦，廖秀清，张巧，等.重庆市部分城区慢性阻塞性肺疾病流行病学的抽样调查.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8:112-115.

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9 冯刚，丛伟，甘崇志，等.83例老年慢性阻塞性肺病并自发性气胸的外科治疗.四川医学，2010，31:303-304.

10 杨兆辉，杨晶，林殿杰.胸膜固定术硬化剂应用现状和研究进展.山东医药，2005，45:68-69.