建立完善的门诊随访机制对糖尿病患者的益处

梁怡 彭小春 朱丹 李颖菊

糖尿病的各种慢性、急性并发症已成为致残、致死的重要原因，严重影响患者的生活质量。目前，我国糖尿病患者治疗存在的问题除了治疗不规范外，还有患者缺乏糖尿病知识、在治疗过程中缺乏监督指导、患者缺乏自我管理能力等［1］。近年来，糖尿病的健康教育被越来越多的医务工作者所认同和重视，自2007年8月以来我院内分泌科对就诊的2型糖尿病患者逐一建立糖尿病管理档案，定期随访，适时干预，并对干预效果进行了评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年8月至2009年11月来我院就诊的2型糖尿病患者245例，均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准［2］。男126例，女119例;年龄26～78岁，平均年龄(48±5)岁;病程1～23年，平均(8±1)年。合并糖尿病肾病79例，其中糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期21例，糖尿病视网膜病变55例，糖尿病末梢神经炎87例，其他并发症合计57例。

1.2 方法

1.2.1 建立健康档案:无论是门诊患者还是住院患者均建立糖尿病管理档案，填写基本资料(姓名、性别、年龄、住址、联系方式、文化程度)、家族史、个人生活习惯、病程、药物治疗情况、血糖监测水平、糖化血红蛋白、并发症。

1.2.2 电话随访:由专科医生及培训合格的专科护士轮流定期(每2周)电话随访，询问患者的饮食控制、运动情况、追踪药物治疗情况、血糖监测水平、近期心情及是否合并其他可能影响血糖的疾病等，并记录在档。若有异常或自我监管不力的进行电话指导治疗、宣传教育、讲解，病情严重的劝导患者来院进一步检查及治疗。

1.2.3 健康教育:每周开展糖尿病知识讲座，讲座内容、时间及讲者提前3个月拟好计划，制成表格，由专门的护士发放给就诊的糖尿病患者，同时告知参加知识讲座累计达4次的患者可免费查1次手指血糖以鼓励患者多了解糖尿病的相关知识，更好地配合治疗。

1.2.4 心理疏导:提供心理支持，使患者对糖尿病有正确的认识，采取正确的应对方式，坚强、乐观、坦然地接受疾病，听取医护人员的建议。

1.2.5 观察指标:观察随访半年前后患者血糖控制情况、糖化血红蛋白、血糖监测频率、听讲座的次数、对糖尿病知识的知晓情况、生活方式的变化、药物治疗的依从性。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 失访18例，高中及以上文化程度6例，失访原因:因严重并发症死亡2例，搬迁或到异地子女处居住的4例。初中及以下文化程度12例，失访原因:电话变更未告知的5例，因经济困难不能坚持监测病情的7例。

2.2 糖尿病知识的知晓情况 随访前患者对糖尿病知识的知晓率(12.1±2.3)%，随访后患者对糖尿病知识的知晓率(65.6±8.3)%，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 生活方式的变化 随访后控制饮食、增加运动(多走路、上楼、少乘车、参加户外运动)的人数明显增加。随访前(8.6±0.8)%，随访后(58.2±7.4)%，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。

表1 随访前后生活方式变化比较

表1 随访前后生活方式变化比较

项目 随访前 随访后空腹血糖(mmol/L)12.1±2.3 7.3±0.6餐后血糖(mmol/L) 17.4±3.1 10.4±1.9糖化血红蛋白(%) 13.2±2.1 7.2±0.5血糖监测频率(次/月) 5.2±1.1 15.3±3.1听讲座的次数(次/月) 0.6±0.21 1.3±0.7药物治疗的依从性(%)35±6 67±11

3 讨论

由于糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者需要在以后的社会生活中长期坚持治疗，且这一过程主要由患者在家完成，有些久病患者可能会产生懈怠情绪，或因为经济原因不能坚持监测病情和用药，从而加速糖尿病急慢性并发症的发生，更加重患者精神上、身体上、经济上的负担及社会负担。

来我院就诊的糖尿病患者大部分为城镇居民，占76.2%，文化程度高中及以上的占31.6%，初中及以上的占35.8%，文化程度是影响患者遵医行为的重要因素［3］，故大部分电话随访的病人都能听从医护人员的建议。但仍有些患者的依从性较差，分析原因如下:(1)自我感觉症状良好，根据症状好坏来判断血糖高低，而不定期检测血糖。(2)对胰岛素过度恐惧或过分信赖，该用时不用，不该用时迷信。(3)以家务劳动代替体育运动。(4)误信广告，认为有特效药能根治糖尿病而擅自改药。(5)因经济困难为省钱而坚持不换药。(6)看别人治疗效果好而不根据自己的病情效仿用药。我们通过电话提醒和敦促、宣传教育及及时干预治疗，使患者对糖尿病知识的了解渴望度及知晓率增加，随后带来的是健康的生活方式、自我监测的频率增加、药物治疗的依从性变好、血糖的控制达标率增加、慢性并发症的发生和进展延缓。我们在随访及干预治疗过程中发现，糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均明显下降(P＜0.01)。血糖监测频率、听讲座的次数、药物治疗的依从性明显提高(P＜0.01)。

糖尿病需要综合治疗，将饮食、运动、药物、自我检测及糖尿病教育结合起来，同时糖尿病患者的心理状况亦不容忽视。患有忧郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者血糖波动较大，且情绪变化极易出现高血糖与低血糖的交替发生。因此，通过建立完善的门诊随访机制，对2型糖尿病患者进行规范管理及心理指导，及时监督糖尿病患者及其家庭的自我管理能力，激发患者自身责任及潜能，能有效地帮助患者控制病情，对减少并发症、提高生存质量和降低医疗费用至关重要［4］。怎样使罹患糖尿病的患者得到合理的治疗是个社会问题，需要政府、卫生行政部门、疾控部门、卫生服务机构和患者共同参与和努力，不使患者因无知而延误病情，也不因贫困而得不到良好治疗。我们将在今后的工作中逐步深入到社区、大型企业，和当地的社区卫生服务机构交流经验，使更多的糖尿病患者接受综合的医疗服务。

1 贾伟平.血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键.上海医学，2005，28:1-3.

2 Albert KG，Zimmet PZ.Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabet Med，1999，15:539-553.

3 温水群，焦淑敏，刘红霞，等.影响糖尿病病人遵医行为的因素及护理对策.国际医药卫生报导，2003，19:76-77.

4 Steed L，Cooke D，Newman S.A systematic review of psychosocial outcomes following education，self-management and psyellitus.Patient Educ Couns，2003，51:5-15.