动态心电图在无症状性心肌缺血冠心病诊断中的价值

杨文珍，郑剑峰

(云南省普洱市人民医院，云南 普洱 665000)

无症状心肌缺血(silent myocardial ischemic，SMI)是指冠心病病人在心肌缺血时，有客观证据，但无各种类型的心绞痛或其他有关症状的临床现象。SMI具有隐袭性，易被忽视，却可能是急性心肌梗死、致命心律失常或猝死的先症，因此日益受到重视。目前，对其诊断主要依靠病史、心电图、动态心电图(DCG)、运动试验以及冠脉造影(CAG)。CAG仍是诊断冠心病的金标准，限于设备、技术等原因，只能在大医院内开展。动态心电图(Dynamic electrocardiogram，DCG)是目前临床诊断冠心病SMI最常用的方法，可在患者从事日常活动时或在医院外长时间的记录患者的心电图，并可对SMI的发生规律、频率、持续时间、严重程度进行全面的评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2009年1月至2010年1月我院住院冠心病患者110例，其临床症状及各项检查结果均符合1997年国际心脏病学会或WHO冠心病诊断标准［1］，其中男78例，女32例;年龄(63.6±12.1)岁。所有患者检查前48 h停用抗心绞痛类药物，并且排除有可能影响ST段改变的病例，包括应用洋地黄、奎尼丁等药物，其他心脏疾患(如心肌病、高血压、预激综合征、心房纤颤、左室肥厚、心脏瓣膜病等)，以及电解质紊乱，严重心、肝、肾功能不全，合并感染，肿瘤等。

1.2 方法:动态心电图采用美国博利屋公司的9900型动态Holter心电图分析系统记录12通道心电波形。要求患者完整记录日常活动情况(活动、休息、进餐、服药、激动事件、睡眠等)及时间，出现症状时应详细记录症状起始、结束时间及感受。由专业医师通过回放分析系统进行结果分析、修正、编辑。DCG检测前均做常规心电图对照。诊断心肌缺血的标准:ST段呈水平或下斜型压低，J点后0.08 s处压低≥0.01 mV，每次发作持续≥1 min，两次发作间隔≥1 min，即三个“1”标准［2］。若患者在ST段改变时有明显的心绞痛发作或伴有心慌、胸闷者判为有症状心肌缺血，否则判为SMI。

1.3 统计学处理:采用SPSS 14.0统计学软件分析，计数资料以百分率表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌缺血检出率、缺血程度及持续时间:110例冠心病患者共检出缺血性ST段压低356阵次，ST段压低幅度0.1～0.3 mm。其中有症状者110阵次占30.9%，无症状246阵次占69.1%，后者是前者的2.24倍。无症状性心肌缺血持续时间(5.4～12)min/次，有症状心肌性缺血持续时间(14～24.6)min/次，两者比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 心肌缺血发作时间分布:SMI发作在5:00～11:00最多，为103阵次占41.9%;11:00～17:00共27阵次占11.0%;17:00～23:00共84阵次占34.1%;23:00～5:00共32阵次占13.0%。

3 讨论

无症状心肌缺血(SMI)是指临床确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌灌注显像及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状［3］。SMI可能的机制为:缺血程度较轻，发作时未达到痛阈值;缺血程度轻或持续时间短;痛阈值较高;糖尿病患者损害周围自主神经，使中枢不感受缺血所致的痛觉;β内啡肽增加，降低中枢对疼痛的敏感性;一些非心脏因素，如精神紧张、个性特点，使大脑皮层易损信号的调节障碍，以及心脏的传入痛觉有异常所致［4］。

由于SMI持续时间较有症状心肌缺血短，无临床症状，常不引起患者和医生的注意，但它可能突然转变为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐转变为缺血性心肌病，发生心力衰竭或心律失常，亦有可能猝死，所以作为检测诊断SMI的动态心电图有极重要的应用价值。动态心电图能长时间连续监测患者在日常生活和工作状态下的心脏电活动，因此可明显增加对SMI的检出率，使得患者能及时接受进一步的相关检查及治疗，改善患者预后。本组110例冠心病患者经24 h动态心电图检测，共发现心肌缺血性ST段下移356次，其中无症状缺血发作246次(69.1%)，提示大部分冠心病患者有SMI发作。故SMI对冠心病的诊断有很重要的意义，动态心电图能检测出更多的心肌缺血事件。

SMI发生以上午5:00～11:00最多，11:00～17:00最少，此节律变化与心率呈正相关，与文献报道相似［5］，其原因可能与早晨交感神经活动增加，心率与血压增加，血中皮质醇、儿茶酚胺的分泌量最大，冠脉血管对缩血管性刺激敏感性升高，使血管内径变小，同时血小板聚集力增强而纤溶功能降低有关［6］。而且，清晨交感神经活动增强后，机体对体力、脑力活动和吸烟的应激性反应增高，可增加心肌耗氧量，引起血管收缩，加重心肌供氧与用氧间的不平衡。可见，无症状心肌缺血的发生机制是多因素共同参与的结果。

总之，动态心电图由于多通道、大容量，能更全面地反映心脏供血情况，其诊断心肌缺血尤其是SMI的敏感性、特异性、准确性都较高，大大提高了SMI的检出率，为目前较理想的非创伤性检查方法。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.11版.北京:人民卫生出版社，2001:1369－1371.

［2］陈新.黄宛临床心电图学［M］.人民卫生出版社，2009:75－79.

［3］贾国良.无症状性心肌缺血［J］.中华老年心脑血管病杂志，2005，7(4):217 －219.

［4］姚民.无症状性心肌缺血［J］.中国实用内科杂志，2006，26(16):1239－1241.

［5］陈志云，马利，李玉珠.十二导动态心电图对诊断无症状性心肌缺血的优势和局限性体会［J］.中国误诊学杂志，2008，8(1):105－106.

［6］张曼玲，陆国平.血小板治疗GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂急性冠状动脉综合征研究进展［J］.国外医学心血管疾病分册，2001，28(1):22－26.