经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术的护理

阳贻梅 蒙美英 刘兰英 曾小英 肖芳真

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科,江西赣州 341000)

经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术的护理

阳贻梅 蒙美英 刘兰英 曾小英 肖芳真

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科,江西赣州 341000)

目的总结经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术的护理要点。方法术前向患者介绍该手术的方法及相关知识,解除患者顾虑,除做好常规术前准备外,还必须特别做好心理护理、皮肤准备、肠道准备、阴道准备。除常规术后护理外,还应有针对性进行病情观察,做好各引流管的护理。结果18例手术均成功完成,术中、术后均无并发症发生。结论良好的护理措施是保证经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术成功的条件之一。

经自然腔道内镜手术 经阴道途径 肾切除术 护理

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一种新型的以内镜为工具,经食道、胃、结直肠、膀胱、阴道等自然腔道进入胸腔或腹腔进行诊疗的微创外科手术,又被称为继开放和腹腔镜手术之后的第三代手术方式[1]。最近,国外学者将NOTES与普通腹腔镜技术结合进行了肾切除术,初步显示了该项技术的微创和美容优势[2-3]。我院2010年 5～10月成功完成了 18例经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术,效果满意。现将护理要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例,年龄32～74岁,经阴道NOTES辅助腹腔镜左肾切除术10例,经阴道NOTES辅助腹腔镜右肾切除术8例,对侧肾功能均正常。18例患者分娩均为经阴道顺产。术前均经伦理委员会批准并获患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 全麻,截石位,患侧垫高约60°,在健侧脐缘用Veress针穿刺入腹膜腔并持续注入CO2,压力维持在15 mmHg,分别于该位点及脐缘对侧各置入一个5 mm和10 mm T rocar;在腹腔镜监视下,自阴道后穹窿置入1个10 mm Trocar,并由此置入腹腔镜。肾切除方法同常规腹腔镜肾切除术。将肾脏完整切除,装入自制标本袋。适当延长阴道后穹窿切口,伸入卵圆钳将标本自阴道取出分别自脐和阴道切口留置腹腔(肾窝)及盆腔引流管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 皮肤准备 脐部是NOTES手术的入路,同时脐部也是易藏污垢的部位,容易滋生细菌。为防止脐部细菌进入腹腔,同时避免脐孔感染,我们在术前进行了充分的脐部准备。多年来,临床上均采用松节油(或汽油)清洁脐孔的方法,松节油是一种刺激性较强的有机物,使用后局部发生较强的充血反应,使术后脐部切口渗血、渗液、红肿的发生率大为增加[4]。脐孔皮肤用汽油清洗后,首先是局部发红、烧灼样疼痛,继而肿胀,严重者出现破溃现象,疼痛者均伴有红肿,说明汽油是造成病人脐孔部皮肤红肿、疼痛、破溃的直接原因[5]。润肤油能软化污垢,提高对脐孔的清洗效果,双氧水在改善脐孔厌氧环境的同时,可有效清除积存的污垢;碘伏可发挥其强大的杀菌作用,能显著降低术野皮肤带菌率;用力反复擦洗是导致深型脐孔皮肤发生局部不良反应的客观因素;深型脐孔污垢较多,要适当延长润肤油的浸泡时间。因此,对于NOTES手术的术野准备,我们均依照润肤油-肥皂水-双氧水-碘伏的操作程序,尽量减轻棉签对脐孔皮肤的摩擦刺激,可保证脐孔术野皮肤的无损伤及无菌性,是NOTES术前准备的一个重要环节,对预防术后切口感染及腹腔感染具有重要的临床意义。毛发不清洁,是细菌的来源之一,去除毛发可降低手术野感染发生率。本组患者我们均在手术当天使用消过毒的剪刀头剪去手术区的毛发,未发生手术野感染。

2.1.2 肠道准备 经阴道NOT ES手术较易造成的副损伤为直肠损伤。手术中,患者均取头低臀高截石位,小肠自然上移,盆腔内结肠的充盈状态将直接影响盆腔术野的暴露。术前肠道准备是为了万一损伤直肠,可立即行直肠修补术。同时肠道准备可刺激肠蠕动,软化和清除粪便,排除肠内积气,防止患者因麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染机会,也可减少肠道积气充盈及存有粪便影响手术。本组患者均在术前3 d口服诺氟沙星胶囊,0.3 g,2次/d,甲硝唑片0.4 g,3次/d;术前 2～3 d全流饮食,术前1 d禁食水,静脉营养,术前晚口服蓖麻油30 ml和饮水1 000 ml,术日凌晨肥皂水清洁灌肠。此方法有效地减少了肠管损伤发生几率及患者麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染的几率。

2.1.3 阴道准备 由于经阴道途径是目前实施NOTES技术的主要路径,且手术标本均自阴道取出,而阴道手术为有菌手术,术前阴道准备是预防经阴道NOTES辅助腹腔镜肾切除术后发生阴道切口感染及腹腔感染的重要环节。术前3～4 d我们使用有效碘含量0.5%的碘伏进行阴道擦洗,充分暴露阴道、宫颈及后穹隆部位,全面擦洗消毒,碘伏棉球浸泡干湿度适宜,选择光线充足的房间做术前阴道冲洗室,采用地灯,为擦洗时提供充足的光线,制定规范的阴道擦洗操作规程。本组患者均未发生阴道感染和腹腔感染。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸管理 患者手术完毕,麻醉清醒后由麻醉恢复室返回病房,避免持续高浓度的吸氧,因过度吸氧可使呼吸变慢变浅,不利于CO2的排出[6]。我们指导病人深而慢呼吸,促进 CO2的排出,减少CO2蓄积对呼吸的影响。由于手术采用全麻气管插管,易损伤咽喉部及气管黏膜,患者感觉咽喉不适,有异物感,甚至感到痰多、咳嗽。我们应协助病人翻身,鼓励病人深呼吸,慢而有节奏地用手叩拍背部,鼓励病人有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,必要时给予雾化吸入,鼓励病人尽早下床活动。

2.2.2 出血观察 准确记录肾窝引流管及盆腔引流管引流液的色、质、量,如果发现引流量增多、颜色渐红,应警惕出血的可能,及时报告医生处理。监测血压和脉搏,重视血红蛋白值的变化,如果发现血压降低、脉搏加快,血红蛋白值降低,应警惕出血的可能,及时报告医生。观察脐部是否有渗血,有无阴道流血,如有应警惕出血的可能,及时报告医生。本组患者均未例术后继发出血。

2.2.3 腹胀护理 术后腹腔内残留CO2气体,加之全麻术后肠蠕动恢复慢,导致术后病人腹胀。护士应向患者解释腹胀的原因,鼓励病人早期下床活动,促进肠蠕动恢复,或开塞露20 ml塞肛。本组患者均于术后第1天下床活动,第2天肛门排气,无腹胀并进饮食。

2.2.4 尿液观察 准确记录24 h尿量及颜色、性质,发现异常及时报告医生并给予相应的处理。本组患者术后尿量正常,无血尿、脓尿。

2.2.5 引流管护理 本组患者的肾窝引流管由脐部置入,盆腔引流管由阴道切口置入,注意妥善固定,防止受压、折叠、脱落,务必保持引流通畅,保持脐部的无菌及会阴的清洁,每日用0.25%的碘伏棉球行会阴冲洗2次,0.5%的碘伏棉球脐部涂擦1次,预防感染。

3 小结

通过对这18位患者的护理,我们体会到:术前做好充分的皮肤准备、阴道准备、肠道准备及心理护理,术后做好呼吸管理,保持脐孔的无菌、会阴部的清洁,密切观察患者是否有出血、腹胀,一旦发现立即处理,准备记录尿量,做好肾窝引流管、盆腔引流管的护理,是该手术顺利完成的重要保证。

[1]Kobiela J,Stefaniak T,Mackowiak M,et al.Notes-third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow[J]Langenbecks Arch Surg,2008,393:405-411.

[2]Branco AW,Branco Filho AJ,Kondo W,et al.Hybrid transvaginal nephrectomy[J].Eur Urol,2008,53:1290-1294.

[3]Alcaraz A,Peri L,M olina A,et al.Feasibility of transvaginal Notes-assisted laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2010,57:233-237.

[4]划彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京 :科学技术文献出版社,1999:10.

[5]高岩,樊平,毛仑,等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志,2002,37(1):6-8.

[6]徐红,徐文生,欧奇志,等.妇科电视腹腔镜手术并发症的临床分析与对策[J].广西医学 ,2005,27(7):1007-1009.

Natural orifice transluminal endoscopic Transvaginal approach Nephrectomy Nursing

阳贻梅(1975-),女,本科,主管护师,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1383-02

2010-12-16)